中西医结合治疗缺血性心肌病巨大心脏难治性心衰

刘炳初

（湖北省孝感市中医医院，湖北 孝感 432100）

中西医结合治疗缺血性心肌病巨大心脏难治性心衰

刘炳初

（湖北省孝感市中医医院，湖北 孝感 432100）

缺血性心肌病 巨大心脏 中西医结合

1 病 案

患者罗某，男性，80岁，2014年7月9日因“反复喘促22年，加重5 d”入院。患者22年前无明显诱因下出现喘促、胸闷，至附近医院就诊，诊断为扩张型心肌病，心衰。予强心、利尿、扩管、改善循环、对症支持治疗好转出院，其后反复加重，每年多次住院治疗。7月4日因小便困难伴尿痛约1周至某医院住院，经抗炎等治疗后喘气加重，乏力，纳差。服地高辛、呋塞米等无效，病情逐渐加重，喘促，心慌，疲劳乏力，遂转我院就诊，症见喘促，胸闷，心慌，乏力，纳差，小便不畅，夜寐差。既往有“扩张型心肌病”心衰病史22年，心房纤颤史10年，肾功能不全史2年。Bp 114/76mmHg，精神差，双肺呼吸音粗，心界扩大，心率84次/min，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期隆隆样杂音，上腹压痛，双下肢凹陷性浮肿。舌黯红，苔薄白，脉细结代。辅检：心电图示房室交界性节律，电轴右偏，ST-T改变，频发室性早搏，胸导联R波进展性不良，异常QS波；心脏彩超示左心增大，左房呈气球样增大，右房稍大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心包积液 （少量）；胸片示心影巨大，心胸比为0.92，心包积液。中医诊断为喘病，心肺脾虚，血瘀水停证。 西医诊断为冠心病缺血性心肌病频发室性早搏，心功能Ⅳ级，慢性肾功能不全，泌尿系结石，前列腺增生。予红花注射液静滴活血，黄芪注射液静滴益气，保心丸口服以益气通脉；西地兰、速尿、螺内酯、拜阿司匹林、替米沙坦、别嘌醇片等强心利尿、抗血小板聚集、调压、对症支持治疗；患者病情无明显好转。7月15日晚患者痛风发作后病情逐渐加重，喘促，动则加重，输液即喘促加重，胸闷，全身无力，进食少，焦虑不安，夜不能寐，给予减少输液量、减慢输液速度，加大静脉使用速尿针用量病情仍不能缓解。7月22日复查心电图：心房纤颤、电轴右偏、STT段改变，异常QS波，遂停输液，予地高辛0.125mg口服，每日1次；速尿片20mg，口服，每日2次。螺内酯20mg，口服，每日2次；拜阿司匹林0.1 g，口服，每日1次；替米沙坦40mg，口服，每日1次；阿普唑仑0.4mg，口服，每晚1次。嘱服蜂王浆加强营养。患者喘促稍有好转，但全身无力，不能起床。7月25日晚出现寒战、发热，经抗炎对症治疗热退，但患者喘促加重，双下肢浮肿，全身无力，进食少，不能耐受输液，遂停输液，中医予益气健脾、活血利尿汤药内服，自拟方组成：黄芪50 g，党参15 g，山药15 g，茯苓15 g，白术15 g，当归12 g，川芎15 g，丹参20 g，赤芍15g，木香10 g，枳实12 g，葶苈子15 g，泽泻12 g，车前子12 g，山楂15 g，建曲15 g，灵芝15 g，蒲公英15 g。每日1剂，水煎服。余用药同前。患者双下肢浮肿消退，喘促等症逐渐好转，纳食增加。6 d后可下地行走，前方加茯神12 g，制附片15 g（先煎），每日1剂，水煎服。 患者喘促显著好转，精神体力转佳，纳可，于8月22日出院，中药予前方制成蜜膏口服巩固，西医加用倍他乐克片6.25mg，口服，每日2次，患者病情稳定。

2 讨 论

患者高龄，病史长达22年，来院时胸片示巨大心脏，心胸比高达0.92，心电图示ST-T改变，胸导联R波进展不良，频发室性早搏，结合病史体征辅检，更正西医诊断为冠心病缺血性心肌病，不考虑扩心病。虽经西医强心、利尿、扩管、对症治疗，病情仍不断加重，不能耐受输液负荷，活动受限，心脏巨大，临床罕见，属难治性心衰终末期，遂停输液，在改用口服强心、利尿剂、醛固酮拮抗剂的基础上，加用中医辨证治疗取得了满意的疗效。中医学认为本病与先天禀赋、情志失调、饮食、起居、生活调摄失当、感染毒邪等因素有关，病位在心，与肺脾肾密切相关。该病以心气、心阳气亏虚为本，水饮、痰湿、瘀血为标［1］，患者气滞血瘀饮停毒结，瘀久伤正，心气、肺气亏耗，脾虚失运，虚实夹杂，气滞、血瘀、饮停、毒结、心肺脾虚等相互促进，已形成恶性循环，病情危重，笔者临证抓住前述因机，突破常规果断停止输液以减轻心脏负荷，辨证为心肺脾虚、血瘀水停，扶正祛邪并举，辨证与辨病相结合，自拟益气健脾活血，利水强心汤药施治。方中黄芪、党参、山药、白术、茯苓、山楂、建曲益气健脾助运，当归、川芎、丹参、赤芍活血化瘀，木香、枳实行气，葶苈子、泽泻、车前子利尿消肿，蒲公英清热解毒，灵芝、茯神养心安神，制附片振奋心阳，诸药合用，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，疗效显著。药理研究证实，益气活血化瘀汤剂能降低慢性心力衰竭大鼠血清BNP、AngⅡ水平［2］，黄芪、制附片、灵芝、葶苈子、枳实具有强心作用［3］，黄芪、葶苈子、泽泻、车前子具有利尿消肿减轻心脏负荷的作用，且无长期应用速尿致疲倦、乏力、痛风发作、电解质紊乱等副作用，黄芪、灵芝等具有增强机体免疫功能、提高机体抵抗力作用，当归、川芎、丹参、赤芍、灵芝具有改善冠脉循环、清除氧自由基、改善心肌纤维化、保护缺血缺氧心肌的作用［4］。总之，该自拟方能减轻心脏负荷、改善循环、持久改善心肌功能，还能明显增强患者体力、免疫力，促进消化，增进食欲，提高患者的生活质量，减少住院率。但应注意的是，患者必须随诊复查、坚持用药、避免劳累、重体力活动、生气，保证睡眠，才能取得更好的疗效。

［1］周艳.从血瘀论治慢性心力衰竭的探讨［J］.中国中医急症，2014，23（6）：1090-1091.

［2］孙艳，孙樱丹，徐厚谦.活血化瘀法在治疗慢性心力衰竭中的应用近况［J］.中国中医急症，2013，22（8）：1371-1372.

［3］黄玫，曲晶，李晓天，等.黄芪化学成分及对心血管系统作用的研究进展［J］.中国老年学杂志，2009，29（11）：1451-1453.

［4］陈晨，刘倩，高华.活血化瘀药药理作用研究进展［J］.中国药事，2011，25（6）：603-605.

R542.2

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1004-745X（2015）05-0937-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.077

2014-09-06）