糖皮质激素治疗骨关节炎致软骨损伤后的诊疗体会

董 钧 李 波

(太原市万柏林区中心医院骨科，山西 太原 030024)

糖皮质激素治疗骨关节炎致软骨损伤后的诊疗体会

董 钧 李 波

(太原市万柏林区中心医院骨科，山西 太原 030024)

目的探讨经糖皮质激素关节腔内注射治疗膝关节骨关节炎后致关节软骨损伤，在下一步的治疗中采取物理治疗和关节腔内注射玻璃酸钠等方法的疗效体会。方法观察经过社区卫生服务站和门诊已经进行过膝关节腔内注射糖皮质激素的115例患者，治疗效果欠佳且合并有关节软骨损伤，改为物理治疗，中医康复治疗，关节腔内注射玻璃酸钠等方法后的治疗效果。结果随访6～12个月，患者的临床症状包括膝关节疼痛，关节变形程度，日常生活等方面均有明显改善。其中5例患者最终行膝关节表面置换手术。结论对于骨关节炎患者尽量不要采用关节腔内注射糖皮质激素，而采用物理治疗，中医康复治疗及关节腔内注射玻璃酸钠等综合治疗。

骨关节炎；糖皮质激素；软骨损伤

笔者自2012年11月至2014年11月间接诊了经过私人诊所和社区卫生服务站因膝关节疼痛而进行过糖皮质激素关节腔内注射治疗的115例患者，其中，90例患者感觉膝关节疼痛症状无明显缓解。接诊后停用糖皮质激素治疗，改为物理治疗和中医康复治疗以及关节腔内注射玻璃酸钠，取得了较好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共115例，其中男性47例，女性68例，年龄50～85岁，平均年龄60.3岁。单侧膝关节疼痛79例，双侧膝关节疼痛36例，均在私人门诊以及社区卫生服务站进行过关节腔内封闭治疗，平均2～3次，用药为糖皮质激素+利多卡因，平均观察2个月时间。

1.2 治疗方法：以上病例均在门诊拍摄双膝正侧位片，表现为膝关节骨质增生，关节间隙变窄，胫骨内外边缘骨赘形成，局部关节肿胀，合并关节积液30例，行关节穿刺抽液，并细菌培养为无菌，排除化脓性关节炎。接诊之后通过询问病史和查体，改为物理治疗和中医康复治疗，包括中波超短波理疗1～2周，中草药物外敷，以及针灸，拔罐治疗，2周后效果不明显者进行关节腔内注射玻璃酸钠，1周1次，5周1个疗程。5例患者最终行膝关节表面置换。

2 结 果

通过停止关节腔内注射糖皮质激素，延缓了对关节软骨的损伤。在应用物理治疗和关节腔内注射玻璃酸钠等综合治疗后，症状明显改善80例，有效率为70%，症状减轻20例，有效率17.4%。

3 讨 论

3.1 糖皮质激素治疗骨关节炎和损伤关节软骨的机制：因关节软骨退变，损伤引起的骨关节炎在临床上多见于老年骨科患者，自20世纪60年代以来，开始进行关节腔内注射糖皮质激素治疗骨关节炎，该方法在治疗关节的无菌性炎症引起的疼痛方面有较好的疗效。但随着时间和技术的发展，发现有症状缓解但关节软骨加速破坏的现象。①糖皮质激素治疗骨关节炎的原理表现为通过降低毛细血管的通透性，减轻炎性反应造成的充血、组织液渗出及炎细胞浸润[1-2]。抑制IL-1、IL-6、INF和TNF等炎性因子释放并降低血管内皮细胞对白细胞的黏附性；生成特异性蛋白皮质素与脂调素抑制磷脂酶A2的活性，继而减少前列腺素E2、白三烯和PAF的合成与释放进而终止炎症进程[3]。②糖皮质激素致关节软骨损伤主要通过抑制软骨细胞的增殖与促进凋亡；影响软骨内基质的新陈代谢[4]；破坏软骨下骨的生理环境。此外激素蓄积还可以影响消化道对于钙磷的吸收，激素还能抑制关节内神经末梢的本体感觉和痛觉的传导，结果导致关节在患病情况下继续活动和负重，使原有的损伤进一步加重。

3.2 合理应用糖皮质激素治疗骨关节炎病变。美国风湿病协会目前建议肩关节、膝关节、踝关节3处浅表的大关节注射泼尼松龙应＜50 mg。同时建议关节腔内注射治疗应该少于1年内3次，还需注意有无合并创伤出血以及可能感染的情况下禁用激素治疗，同时合并用非甾体类消炎药会增加消化道出血的可能。建议应用于关节滑膜渗出为主的关节无菌性炎症。

3.3 综合治疗骨关节病：笔者建议对于老年骨关节病患者，尽量少用或者不用糖皮质激素关节腔内注射。虽然关节腔内注射激素可以起效快，疼痛缓解快，经济花费少等诸多优点，但是从长远角度来说，弊大于利。应该尽量先采取物理治疗、中草药薰洗、针灸、拔罐等适合于门诊和社区卫生服务站开展的治疗，必要时辅助于NASID和COX-2非甾体消炎药，同时关节腔内注射玻璃酸钠可起到营养关节软骨，改善关节内环境，增加滑膜分泌，延缓关节软骨损伤等方面有良好的效果，以及通过口服氨基多糖类药物促进软骨的修复。同时很多老年人认识不到康复锻炼对于骨关节炎的帮助，一味的强调锻炼，反而加重了软骨的损伤，建议在康复师指导下循序渐进的进行功能锻炼。

近来，学者们通过干细胞支架修复关节软骨的损伤在动物模型上取得了良好效果。对于晚期的骨关节炎患者，考虑到国情和个人对生活质量的要求不同，行膝关节表面置换也不失为一种选择。

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1671-8194（2015）06-0146-01