胸腔置管治疗恶性胸腔积液临床教学中的常见问题探讨

梁志欣* 邱 添 赵志刚

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

胸腔置管治疗恶性胸腔积液临床教学中的常见问题探讨

梁志欣* 邱 添 赵志刚

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见并发症，胸腔置管治疗恶性胸腔积液疗效明显、操作简便、并发症少，具有很好的临床应用前景，笔者根据自己临床经验并结合国际上最新临床研究进展，对该方法临床教学中学生经常关注的问题进行分析和解答，为临床教学提供指导和帮助。

恶性胸腔积液；胸腔置管；治疗；临床教学

恶性胸腔积液（ malignant pleural effusion，MPE） 是晚期恶性肿瘤的常见并发症，一旦出现MPE，通常意味着病变已到晚期，平均生存期通常4～12个月[1]。胸腔置管（indwelling pleural catheter，IPC）是目前临床上治疗MPE的常用方法之一，通过胸腔内置入小号硅胶管，远端连接塑料真空瓶（袋）进行MPE的引流和收集。随着IPC临床应用逐渐普遍，笔者发现在临床教学过程中学生针对IPC相关的疑问较多，现结合近年来MPE最新研究进展，针对应用IPC方法治疗MPE临床教学过程中经常遇见的问题，总结探讨如下。

1 IPC具有哪些临床特点？

MPE的局部治疗方法包括胸腔穿刺、IPC、胸膜固定、胸膜切除、胸膜腹膜分流等。治疗性胸腔穿刺可以迅速缓解MPE导致的呼吸困难，但是几乎所有的患者症状会在30 d内再次复发，而且，反复胸腔穿刺经常会导致胸腔内壁层胸膜和脏层胸膜的粘连，对后续的胸腔镜检查或胸膜固定造成困难[2]。胸膜固定、胸膜切除、胸膜腹膜分流等方法则操作复杂、创伤较大或费用较高，临床应用受到一定限制。IPC与之不同，具有诸多优点，不仅操作简便，通常在门诊、局麻下即可进行，而且置管后可以长期留置，避免了反复穿刺，同时费用也相对较低，容易被患者所接受。胸腔引流管的置入和日常维护非常安全，在大多数患者中不会导致并发症的发生，近年来在超声引导下进行操作使安全性进一步提高[3]。IPC临床可见的并发症包括胸腔感染、管路阻塞以及其他少见并发症如脓胸、肿瘤通过置入管路的种植转移等。

2 IPC与胸膜固定术比较，孰优孰劣？

应用滑石粉进行胸膜固定治疗MPE于1935年被首先报道[4]，目前仍然是MPE的主要治疗方法之一。胸膜固定术通过胸腔内注入硬化剂刺激胸膜发生炎性反应，造成脏层胸膜和壁层胸膜的粘连闭锁，从而达到控制胸水生长的目的。以往MPE的治疗目标是消除胸水，现今已经认识到消除胸水并不现实，缓解呼吸困难被认为是MPE治疗的最主要目标。一项大型的临床研究对IPC与胸膜固定的疗效进行了比较，Davies等[5]进行的TIME2临床试验比较了IPC和滑石粉胸膜固定对缓解MPE呼吸困难的效果差异，共有106例患者入选并随机分入IPC组和滑石粉胸膜固定组，结果显示治疗42 d后呼吸困难改善情况无统计学差异（P=0.96），但是，治疗6个月后IPC组呼吸困难症状较胸膜固定组明显改善（P=0.01），而且，住院时间IPC组明显短于滑石粉胸膜固定组（P＜0.001），但同时也发现，IPC组有较多的不良反应，包括胸腔感染、引流管阻塞等。总体而言，因为MPE患者生存时间非常有限，IPC可以缩短在院时间，有效改善呼吸困难症状以及降低MPE患者对其他治疗措施的需求。研究还发现，长期IPC可以在40～58%的患者中产生自发的胸膜固定，若经过数周引流后没有发生自发的胸膜固定，也可以通过引流管胸腔内注入硬化剂进行胸膜固定。该项研究后续的成本效用分析显示，IPC组与滑石粉组在治疗花费上没有统计学差异，但是，对于生存期有限的患者，IPC组患者的花费相对较少[6]。应用滑石粉进行胸膜固定的操作较IPC相对复杂而且发热、胸痛等并发症的发生率较高，因此，尽管当前没有更多的循证医学证据显示IPC较胸膜固定更有效，但是IPC似乎较胸膜固定更容易被临床医师和患者认同。

3 IPC管腔大小对MPE的疗效有无影响？

通常把≤14F的引流管称为小口径引流管，＞14F的引流管称为大口径引流管，IPC管腔大小对疗效有无影响？一项回顾性研究比较了小口径和大口径引流管对MPE的治疗效果，MPE患者接受大孔径导管引流（n=44）或小孔径导管引流（n=58）后进行胸膜固定，结果显示小孔径与大孔径导管在MPE复发、总生存率方面并无统计学差异[7]。2008年发表的一项前瞻性研究比较了小口径引流管（n=23）和大口径引流管（n=20）进行胸膜固定的效果，结果也显示胸膜固定的成功率没有统计学差异（86.9% vs.90%，P=1.000）[8]。与这些结果类似的一项针对胸腔感染导致胸腔积液的研究（Multi-center Intrapleural Streptokinase Trial，MIST1）也比较了不同管腔大小的引流管对治疗效果的差异，结果显示，对于胸腔感染的治疗，小口径引流管会显著降低引流管导致的胸痛，而且没有其他的不利影响，因此建议对于胸腔感染导致胸腔积液的置管引流首选小口径的引流管[9]。2010年英国BTS指南也推荐对于MPE的引流和胸膜固定术首选应用10～14F小口径引流管[2]。因此，对于MPE的IPC治疗，当前多数循证医学证据推荐首选小口径引流管。

4 IPC是否会导致胸腔感染，其预后如何？

关于IPC与胸腔感染相关性的研究目前相对较少，2013年新发表的一项多中心回顾性研究对IPC治疗MPE导致的胸腔感染情况进行了报道[10]，研究结果提供了诸多信息：共有1021例患者入选，其中50例患者发生IPC相关胸腔感染（4.9%），2%的患者最终直接死于感染，经过治疗94%的感染被成功控制，其中62%的患者是静脉应用抗生素，其余为口服抗生素。研究还发现革兰阴性菌导致的感染后果更为严重，54%的患者经过药物治疗便成功控制了感染，并没有拔除胸腔引流管。而且，非常值得关注的是62%的胸腔感染患者还发生了自发的胸膜固定，尤其是病原菌为金葡菌感染的患者。该研究是目前关于IPC与胸腔感染相关性样本量最大的国际多中心研究，尽管是回顾性研究，但结果表明按照标准的操作规范进行，由IPC导致的胸腔感染临床上并不常见，而且感染多为轻、中度，经过积极治疗并不会导致非常严重的后果，期待今后能有前瞻性的临床研究结果进一步提供循证医学证据。

5 IPC与肿瘤在置管部位局部种植转移的关系如何？

肿瘤细胞沿着胸腔置管造成局部种植转移是临床上非常关注的问题。2014年发表的一项研究对IPC导致的局部种植转移进行了研究[11]，107例患者进行了110次IPC操作，结果11例（10%）患者发生了管路种植转移，而且其中9例为胸膜间皮瘤患者，2例为转移性腺癌患者，IPC后管路种植转移发生的中位时间为280 d，范围56～693 d，多变量分析结果显示：IPC后留置的时间越长，发生局部种植转移的风险越高（OR，2.495；95% CI，1.247-4.993；P=0.0098）。该项研究还证实：发生局部种植转移后患者的临床症状并不严重，局部放疗的治疗效果非常显著，而且发生局部种植转移后并不需要移除胸腔引流管。综合目前的研究结果，认为IPC导致局部种植转移的风险相对较小，但是对于胸膜间皮瘤导致的MPE，IPC治疗时需要对局部种植转移给予更多的重视，同时，局部放疗是行之有效的治疗选择。

6 通过IPC胸腔注入纤溶药物有无治疗价值？

MPE治疗的主要目标是充分胸腔引流达到肺复张从而缓解呼吸困难，临床教学中经常被问及的另一个问题是胸腔内注入纤溶药物是否有助于MPE的治疗？有无循证医学的证据支持？2011年有前瞻性研究将47例MPE患者随机分为2组，试验组胸腔内注入链激酶3周期，每周期250000 U，对照组常规胸腔引流，结果显示，试验组与对照组比较，总引流量（P=0.01）、48～72 h引流量（P＜0.001）、成功肺复张病例数（P=0.035）有显著差异[12]。但是，总体而言，关于胸腔内注入纤溶药物治疗MPE的研究相对较少，较多的随机对照试验是针对胸腔感染，如脓胸进行的，胸腔内注入的药物包括：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活物和脱氧核糖核酸酶等，对脓胸而言，大多数研究结果显示胸腔内注入纤溶药物对病死率没有影响，但是可以减少脓胸外科手术干预的需求[13]。影响较大的是2011新英格兰杂志发表的一项研究结果[14]，210例胸腔感染的患者胸腔注入试验药物，采用2×2阶乘研究设计，患者盲法分入以下4组治疗3 d：双安慰剂组、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）和脱氧核糖核酸酶（DNase）组、安慰剂和t-PA组，安慰剂和DNase组，研究的首要终点是通过胸部X线评价治疗后第7天与第1天比较，胸腔积液所占胸腔比例的变化，第二终点则包括外科干预的需求率、住院时间以及相关不良反应等。结果显示，胸腔注入t-PA和DNase组胸腔积液变化较双安慰剂对照组减少明显，有统计学差异[（-29.5±23.3）% vs.（-17.2±19.6）%，P=0.005]，3个月时外科干预率也较对照组低（比值比0.17，P=0.03），住院时间较对照组缩短（-6.7 d，P=0.006），因此，该研究提示胸腔注入t-PA和DNase 可以提高胸腔感染患者的胸水引流量、减少外科干预率并缩短住院时间。当前关于胸腔内注入纤溶药物是否对MPE有效的循证医学证据仍然较少，上述针对胸腔感染的研究结果具有很好的启示意义，通过IPC胸腔注入纤溶药物治疗MPE的疗效需要大样本的随机对照研究来进一步证实。

总之，MPE理想的治疗选择应该可以迅速并长期的缓解症状，不良反应小，操作简便、微创、患者容易接受且花费少，IPC具备上述的特点且已经成为了临床最常用的治疗方法之一，本文对IPC治疗MPE临床教学中经常遇到的问题进行了探讨，希望能为临床教学提供指导和帮助，也期待关于IPC更多的循证医学证据出现。

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A

1671-8194（2015）06-0298-02

*通讯作者：E-mail:liangzx301@163.com