急性ST抬高型心肌梗死在基层医院溶栓治疗中的安全性探析

杨正武 龚天寿 付绪华

（湖北省公安县第二人民医院内一科，湖北 荆州 434318）

急性ST抬高型心肌梗死在基层医院溶栓治疗中的安全性探析

杨正武 龚天寿 付绪华

（湖北省公安县第二人民医院内一科，湖北 荆州 434318）

目的分析急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)在基层医院溶栓治疗的安全性。方法随机抽取我院收治的35例急性STEMI患者，及时予以常规治疗，同时进行溶栓治疗，分析患者治疗效果。结果35例患者血管再通28例（80.0%），治疗期间无严重不良反应，血常规、凝血功能正常；3例患者齿龈轻度出血，无消化道及颅内出血，7例行转诊冠脉介入术(PCI)治疗，住院期间无死亡病例。结论基层医院在治疗急性STEMI患者时及早予以溶栓治疗，安全性高，疗效好，同时也为转诊PCI赢得了时间。

急性ST段抬高性心肌梗死；溶栓治疗；安全性

急性ST抬高型心肌梗死(STEMI)是基层医院的常见病，也是急危重症。静脉溶栓、冠脉介入术（PCI）是主要的治疗方式，但在尚不能进行PCI的基层医院，静脉溶栓因其操作简单在基层医院得到了广泛应用。本文就以我院35例急性STEM患者行溶栓治疗为例，将其溶栓效果及安全性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取的35例STEMI患者均是在2012年10月至2014年5月期间到我院就诊的患者，均与2010年中国急性STEMI诊断治疗指南的诊断标准相符[1]。其中男20例，女15例；年龄35～70岁，平均年龄（48.9 ±3.7）岁。患者发病到就诊时间均不超过12 h。急性前壁心肌梗死18例，急性广泛前壁心肌梗死8例，急性下壁心肌梗死7例，急性下壁加右室心肌梗死2例。非再灌注治疗期间出现心律失常10人次，其中房性早搏5例，心房颤动2例，室性早搏2例，室性心动过速1例。患者均符合溶栓适应证，无其他系统性疾病。参加研究时，签署了知情同意书。

1.2 方法：患者入院后常规吸氧、镇静，心电及血氧饱和度监测，微泵静脉注射硝酸甘油，即刻嚼服300 mg阿司匹林，注意静卧休息，同时取150万单位尿激酶+5%葡萄糖100 mL静脉滴注，于30～60 min滴完；溶栓后12 h以5000 U低分子肝素钙于脐旁皮下注射，12 h一次，共7 d。并在此同时口服75 mg氯吡格雷，每天1次，依那普利5 mg，Bid，倍他乐克12.5 mg，qd，阿托伐他汀片10 mg，qN。休克患者微泵静脉注射多巴胺，患者治疗期间及治疗后观察有无再灌注心律失常及出血情况，监测心电图，观察ST段回落情况，监测心肌酶变化，肌钙蛋白、肌红蛋白等含量变化及胸痛的改善情况。

1.3 血管再痛判定标准：在溶栓2 h内心电图ST段抬高最显著的导联降低50%以上；溶栓2 h内胸痛消失；再灌注心律失常；血清肌酸磷酸激酶峰值（CK）提前至14 h。当患者出现以上2项指标则为判断为血管再痛，但溶栓2 h内胸痛消失加上再灌注心律失常两指标不能判断为血管再通。

2 结 果

2.1 35例患者溶栓治疗情况分析：35例患者血管再通28例（80%）；10例（28.6%）患者血管再通期间出现再灌注心律失常，其中室性早搏5例，室性心动过速2例，房室传导阻滞1例，房性早搏4例，心房颤动2例；胸痛消失28例，CK峰值提前26例，ST段降低50%以上24例。

2.2 不良反应：35例患者治疗期间无严重不良反应，血常规、凝血功能正常；3例患者齿龈轻度出血，无消化道及颅内出血，7例行转诊PCI治疗，住院期间无死亡病例，发病2个月后因再发急性心肌梗死死亡1例。

3 讨 论

3.1 STEMI的病理改变是病变的冠脉血管的完全闭塞，在其闭塞后的30 min心肌细胞坏死很少，180 min可有60%心肌细胞坏死，360 min可达70%～80%的心肌坏死。因此，STEMI的早期再灌注治疗就显得尤为重要。40年前形成的静脉溶栓和10年前开始的冠脉介入术（PCI）都是STEMI治疗的里程碑。但PCI要求的设备与技术都较高，而且对门-球时间都有较严格的规定。因此，在广大的基层医院及早静脉溶栓可以迅速恢复心肌血流灌注，防止患者猝死，仍然有重要的治疗意义，特别是发病3 h内的STEMI患者，静脉溶栓后血管再通率高，与急诊PCI的疗效相当[2]。

3.2 PCI的发展、治疗值得肯定，但多数基层医院尚未具备介入治疗的条件，溶栓治疗依然是基层医院治疗心肌梗死的常用方法。溶栓治疗可显著改善STEMI患者的近期和远期预后[3]。在本组研究中，35例患者血管再通28例，占80%，及时的开通了闭塞血管的前向血流，挽救了患者的生命。

3.3 溶栓的安全性首先要考虑溶栓的禁忌证，若近期有活动性出血、可疑主动脉夹层、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、严重的高血压、妊娠、感染性心内膜炎等患者应该是溶栓的禁忌证，应该及早转院行PCI治疗。其次要考虑溶栓的并发症，溶栓的主要风险是出血，特别是颅内出血，其发生率是0.9%～1%。溶栓治疗后24 h内颅内出血的发生率在65%～77%。本组病例溶栓后无严重不良反应发生，血常规、凝血功能正常；3例患者齿龈轻度出血，无消化道及颅内出血。再次是再灌注性心律失常，它是指冠状动脉内血栓形成后自溶或药物溶栓、PCI等方法使心肌恢复再灌注时所发生的心律失常，常发生在冠状动脉再通的瞬间，持续时间数分钟至数小时，一般不需要特殊处理，必要时可用抗心律失常药物，它与非再灌注性心律失常的区别在于发生的时间不同。在本组中，10例患者血管再通期间出现再灌注心律失常，占28.6%，但预后良好。7例患者因溶栓后胸痛症状不能改善，其中2例患者出现泵衰竭，1例患者出现心源性休克行转诊PCI后，预后良好，住院期间无死亡病例，但发病2个月后因再发急性心肌梗死死亡1例，这提示我们对于静脉溶栓后胸痛症状反复出现的患者要转诊进行冠脉造影检查，必要时行冠脉支架治疗。

从以上结果可以看出，通过溶栓治疗，可明显改善STEMI患者临床症状，改善病情，同时也为转诊PCI赢得了时间。

[1]中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-676.

[2]Widimsky P,Budesinsky T,Vorac D,et al.Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.Final results of the randomized national multicentre trialPRAGUE2[J].Eur Heart J,2003,24(1):94-104.

[3]游波.阿替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死患者的临床疗效分析[J].医学综述,2012,18(17):2883-2884.

R542.2+2

B

1671-8194（2015）06-0164-01