论叶天士奇经辨证的“理”与“法”

科尔沁夫，桑小普，韩 暄，孙晓光

(北京中医药大学，北京 100029)

论叶天士奇经辨证的“理”与“法”

科尔沁夫，桑小普，韩 暄，孙晓光△

(北京中医药大学，北京 100029)

清代著名医家叶天士在前人对奇经八脉认识的基础上结合临床实践，总结出理法方药较为完备的奇经辨证理论体系，故分别从“理”与“法”两个方面探寻叶天士奇经辨证的的内涵与思路。“理”，即叶天士奇经辨证的理论基础，主要从叶天士对奇经八脉理论的继承及奇经与脏腑的联系等方面进行探讨;“法”，即叶天士奇经辨证的诊法及治法，主要探析叶天士治疗奇经病独具特色的“通补奇经”治疗大法。

理法方药;奇经辨证;叶天士

“理法方药”是指应用中医理论诊法治法在临床实践中贯穿起来的思维体系［1］，其中“理”即为中医理论，“法”即为诊断方法及治疗法则。“理”与“法”是后者“方”与“药”的基础与前提，犹如大树之根系，是中医辨证论治的灵魂与根本所在。确立合理的“理”与“法”能为之后精准选方、斟酌药材提供保障。奇经八脉首见于《黄帝内经》，自《内经》、《难经》之后，除孙思邈、王叔和及李时珍等医家外，历代医家鲜有论述及发挥。清代著名医家叶天士在继承《内经》和《难经》中奇经理论的基础上，通古博今，结合自身临床经验总结出理法方药较为完备的奇经辨证理论，且疗效显著。为探明叶天士奇经辨治规律，笔者从“理”与“法”两个方面入手，尝试分析其奇经辨证论治的内涵与思路。

1理

许慎在《说文解字》中对“理”的解释是“治玉也”，即为加工玉石，颇为生动。实践得到的“玉石”经过反复加工提炼才能成为运用在特定规律下行之有效的“玉器”。叶天士在前人的基础上，通过不懈的临床实践，雕琢出属于自己的“玉器”。

1.1 奇经八脉学说

奇经八脉即任、督、冲、带等8条别道奇行的经脉，有别于十二正经。最早见于《黄帝内经》，其中记载了奇经八脉的一些病证特点。如《素问·骨空论》说:“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，“冲脉为病，逆气里急”，“督脉为病，脊强反折”等等。《难经·二十八难》中“比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖……入于八脉，而不环周”，将十二正经比作沟渠，将奇经比作深湖，点明了奇经八脉储藏并调节十二经气血的生理作用。叶天士现存医案中诸如“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也”，“只知治肝治肾，不知有治八脉之妙”，“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴;从腹而上者，治在厥阴，系冲脉主病，或培阳明”等均论述说明叶天士在秉承先人奇经理论的基础上，结合自身丰富的临床治验，对奇经辨证有所突破与发挥。

1.2 奇经与脏腑的联系

自叶天士奇经之说提出之后，后世医家学者有褒有贬。提倡者如龚商年曾说:“惟先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微”;但也有批判者，如徐大椿等认为叶天士“好为立异”。其中“好为立异”是指徐大椿认为奇经辨证本质就是脏腑辨证，单立奇经为法画蛇添足。奇经辨证与脏腑辨证之间异同自叶天士立论之后就成为历代医家学者争论的重点，其二者之间的关系也成为奇经理论的一个重要支点。

1.2.1 奇经与肝肾 叶天士在《临证指南医案》中提出:“奇经八脉，隶于肝肾为多”，“肝肾内损，渐及奇经诸脉”，“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”、“肝肾损伤，八脉无气”等等，都阐明了奇经八脉和肝肾的关系尤为密切，若肝肾久损，必然累及奇经。叶天士又指出:“只知治肝治肾，不知有治八脉之妙”和“肝肾下病，必留连奇经八脉，不知此旨宜乎无功”，表明八脉为病相系于肝肾，但绝不等同于肝肾，其治疗奇经病证有别于治疗肝肾病证。奇经与肝肾之间相互依存又相互影响，但见到下元精血不足损及奇经的各种病证时，叶天士“不咎”于肝肾，直接“问责”于八脉的受损、奇经的虚怯。所以他在治疗时往往不用草木之属，认为“草木药铒，总属无情，不能治精血之惫”，“以草木无情之物为补益，声气不相应”，多重用血肉有情之品，即“填精血务在有情”，“后人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法”。

1.2.2 奇经与脾胃 脾胃为后天之本，气血生化之源，无论脏腑十二经还是奇经都依赖脾胃的后天涵养。有学者［2］认为，叶天士在奇经与脾胃之间关系问题上主要讨论冲脉和任脉与脾胃的关系。冲脉主经水，经水来源脾胃所生之气血，故有“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄”;任主胞胎，而胞胎又为阳明所养，故有“夫冲任血海，皆属阳明主司”。胃的水谷精微之气对人体的生长发育起着重要作用，而冲脉同样起着“渗诸络而温肌肉”的作用，可见两者在功能上密切相连，任脉与阳明之间关系主要体现在经络循行方面。总之，八脉为病也不可忽视后天脾胃，脾胃旺盛则八脉由此而充实，脾胃虚衰则八脉为之空虚［3］。

奇经虚证居多［4］。笔者认为谈及奇经辨证和脏腑辨证关系，主要以奇经虚证而言。首先，奇经辨证与脏腑辨证的证候间有相互覆盖相互交叉之处，损肝肾则可能会累及奇经，奇经久耗干涸则肝血肾精亦不会充足坚固;其次，奇经辨证与脏腑辨证分属于两个不同层次。有学者就曾提出过“气血精神”辨证体系［5］，其义在于将病证“在气”、“在血”、“在精”、“在神”的不同阶段以深浅之层次划分。前人早有奇经如湖泽，十二经如沟渠之说，实际也是在讨论奇经与十二经的不同层次分属。叶天士的“肝肾内损，渐及奇经诸脉”、“肝肾下病，必留连及奇经八脉”的奇经观点，其切实含义是借助奇经的特点将疾病在时间、空间、程度上层次化，更清晰地认识病证性质程度，从而立法辨证施治。

现举叶天士案1例试辨之:“顾二四，败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，累月经年，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治，医药当以任督冲带调理，亦如女人之崩漏带下，医者但知八正厘清，以湿热治，亦有地黄汤益阴泻阳，总不能走入奇经(奇脉病)。鹿茸、龟甲、当归、杞子、茯苓、小茴、鲍鱼。”

此案为叶天士奇经案中较经典的案例。败精湿浊，经年累月，肝肾耗久，已动任督。精者性阴，败精者属湿属浊。经年后迂腐生内热，八正散为清热良方，可清化其中湿热，但对亏损的本质无法改变。有六味丸或八味丸的指征吗?有，下焦气化不利，肝肾亏损，败精不走，新精不生。当地黄汤改善下焦气化、滋补肝肾后，可缓其“一时之急”。但究其本质，“肝肾”这一脏腑概念与“任督冲带”的奇经概念分属层次不同，滋补肝肾来求药到病除某种程度上讲与杯水车薪无异。“精不足者补之以味”，所以叶天士提出的用有情之品通补任督才是此案的治疗大法。

2法

法即方法、法则，主要分为诊断方法与治疗方法两部分。纵观《临证指南医案》及其他叶天士遗篇，不难发现叶天士并没有用特有的舌脉或体征诊断奇经病，更多的是从病位与经络循行的联系及评估病位深浅两方面做出判断。病位与经络循行的联系是指病变位置是否在奇经八脉循行或相关的线路上。评估病位深浅是指以“奇经八脉储藏并调节十二经气血”作为理论指导，结合病程长短、病情轻重进行综合判断。再借上例来说，“败精宿于精关”，病位与“任”、“督”、“冲”三脉关系密切，“宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治”，说明病情经年累月，十二经“沟渠”干涸，必将累及奇经“深湖”。奇经诊法在此不加以赘述，以下着重讨论奇经辨证“通补奇经”的治疗大法。

叶天士曾提出“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”、“久病宜通任督”等观点，从中可以浅窥叶天士在秉承古人奇经实宜通脉络、奇经虚宜温补兼通的思想基础上，结合临床实际提出“奇经有损，必通补之”这一治疗大法。叶天士认为，治疗奇经病与正经病方法不同，苦辛相合，能通能降，结合芳香达窍走窜，能治奇经病证。他认为“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络;其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”。“通因”之法即疏通奇经与补虚并用之法。叶天士治奇经法则不外通补二字，以补为主，以通为用。在《叶案存真》中治疗遗精一案，以“通”入奇脉，以“涩”填精血，通摄互用，滑涩兼施;“纯以补涩，决不应病”，“精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸”，深刻体现了“通”与“补”相辅相成的辩证关系。

中医学以中国古典哲学为根基，其思维方式与西方精密科学不同，一病一证在于悟，一理一方在于辨。叶天士奇经辨证内容博大深邃，还有诸多理论内涵有待进一步发掘，如奇经辨证与脏腑辨证之间到底是何关系，尚期待新的学说或观点出现。此外，叶天士之后如徐大椿等医家虽对奇经立论进行批判，但一定也有理论与思想作为支撑，同样有研究价值。奇经八脉较脏腑十二经更“看不见摸不着”，所以既显得飘渺又加大了研究或运用的难度。

［1］ 王天芳．中医辨证论治学基础［M］．2版．北京中医药大学教学改革系列教材，2011:10-11．

［2］ 陈林榕．吴焕林叶天士对奇经辨证论治研究的成就［J］．中华中医药学刊，2007，25(12):2582-2584．

［3］ 孙波．试论叶桂对奇经八脉的临证发挥［J］．国医论坛，2001，16(4):9-10．

［4］ 王继明．倪世秋．叶天士奇经病证用药特色探析［J］．中国中医基础医学杂志，2005，11(10):776-779．

［5］ 张磊．从气血精神层次探析张琪辨治慢性肾炎的思路［J］．上海中医药大学学报，2013，27(6):24-26．

R224．1

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1006-3250(2015)03-0262-02

2014-11-17

△通讯作者:孙晓光，男，副教授，从事各家学说理论的临床与研究，E-mail:sxg6428@163．com。