老年功能性便秘从脾论治理论探讨*

何丰华，刘玉姿，吴 晔，梁莉婕，徐小曼，解则红，洪安婧

(大连市中心医院，辽宁大连 116033)

老年功能性便秘从脾论治理论探讨*

何丰华，刘玉姿，吴 晔，梁莉婕，徐小曼，解则红，洪安婧

(大连市中心医院，辽宁大连 116033)

便秘是老年人最常见的一种慢性消化系统疾病，常不能引起足够重视，日久往往会并发器质性疾病。故总括便秘与五脏六腑的关系，提出老年功能性便秘从脾论治理论依据，分别从健脾、运脾、温脾、滋脾、泻脾、理脾等角度阐述临床治疗便秘的理论基础，为中药治疗老年功能性便秘拓展思路，既有理论论述，又有典型病案加以佐证，实践证明中医药治疗老年功能性便秘具有副作用小、依从性好、疗效持久等优点，有着广阔的开发前景。

老年功能性便秘;脾;临床治则

便秘是临床上最常见的一种慢性胃肠道疾病，表现为大便干结、排便周期延迟，或者周期正常但粪质干硬、排便困难，或粪质不硬但排便艰涩不畅，伴排便不净感的一种临床病证。老年人脾胃功能下降，粗纤维类食物摄入减少，肠壁肌力减弱，肠蠕动功能下降，无力推行粪便，延长了粪便在肠中滞留时间，促使肠腔内水分再次吸收形成便秘。便秘存在于多种疾病中，其危害性越来越受到人们的重视。中医药治疗老年功能性便秘历史悠久、经验丰富，具有副作用小、依从性好、疗效持久等优点，有着广阔的开发前景。

1 五脏六腑与便秘关系

《素问·灵兰秘典论》曰:“大肠者，传道之官，变化出焉。”大肠为传化糟粕之官，收盛经过小肠泌清别浊后所剩下的食物残渣再吸收多余的水分，形成粪便，由肛门排出体外。便秘是大肠传导失司的症状之一，大肠传化糟粕功能能否正常发挥，除了自身疾病外，还依赖于气机的升降有序，如肺的宣发肃降、肝的疏泄条达、脾的转输运化、肾的温煦濡养等。唐容川《血证论》云:“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”《金匮翼·便闭统论》云:“气闭者，气内滞而物不行也。”《素问·玉机真脏论》云:“脾不足，令人九窍不通。”《内经》中说:“大便难者，取足少阴”，由此可见，便秘与五脏六腑密切相关，尤其与肺、脾、胃、肝、肾相关。

2 老年功能性便秘特点

老年人生理机能衰减，身体虚弱，久病缠身，加之操劳过度，暗耗先天之精，后天气血生化不足，津液亏虚，气虚运行无力，血虚津枯不能濡润大肠而致便秘。《丹溪心法》［1］中指出:“中气不足和阴亏血损”是老年性便秘的病因病机，强调了后天治疗的重要性，因此从脾论治老年功能性便秘疗效确切。通过健脾和胃，使脾胃升降燥湿相济，建立中气，振奋脾的运化功能，化生气血，气血津液生化有源，肠道濡润，则传导顺畅。治疗老年性功能性便秘时要慎重考虑老年人的体质特点，以虚实为要，用药时以健脾为中心，攻补兼施，标本兼顾，不能过于攻泻。

3 从脾论治

《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”脾胃、大肠和魄门构成重要的排便器官，肠道顺利传导、魄门启闭正常，关键取决于脾胃的升降功能。脾胃虚弱，纳运失职，中焦气机升降失常，水谷之精微不能上升，糟粕之浊阴不能下降，则大肠无力运行传送糟粕，糟粕停滞肠道日久导致大便干结［2］。另一方面，脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化，脾虚则运化功能失调，气血津液亏虚，气虚则大肠传导无力，血虚则肠道失去濡润，难以传输糟粕，津液不布，肠道失津，无法濡润糟粕，而致大便艰涩难行，故便秘之源在于脾胃［3］。

3.1 治法

我们认为，脾失健运不能为胃行其津液，肠道津液不足、失于濡润是老年功能性便秘的基本病机，因此调理脾胃是治疗老年功能性便秘的根本。健运脾胃，使脾升胃降自如，腐熟运化有力，蓄固后天之本，病无处生［4］。临床上从脾论治疗便秘主要有以下几种治法。

3.1.1 健脾 主要针对气虚或气陷型便秘，症见粪质干硬或不硬，临厕时努挣乏力，大便排出困难，精神萎靡，四肢疲乏，胃脘部痞满不舒，纳呆，恶心呕吐，或少腹胀闷疼痛，或食后感觉腹胀、喜按，便后全身乏力，面色苍白，精神疲乏，肢倦懒言，舌质淡苔薄白，脉弱。治宜益气健脾，常用方剂加味黄芪汤或补中益气汤加减。

3.1.2 运脾 主要针对脾虚湿困型便秘。因素体脾虚，外感湿邪，外湿困脾，损伤脾胃，气化功能失调，中焦升降无序，脾不能为胃行其津液，大肠失津，传导失职，导致大便干结不畅［3］。症见虽有便意，但排出黏滞不畅，伴有胸闷、纳呆、腹部胀满、舌苔白腻、脉象濡细，治宜健脾燥湿，常用方剂霍朴夏苓汤、除湿胃苓汤［5］。

3.1.3 温脾 主要针对脾阳虚或脾胃虚寒型便秘，多由久病损伤脾阳或者寒湿困脾所致。症见大便不干硬但排出艰涩不畅，通常便秘3 d以上，面色少华，畏寒，脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，四肢欠温，小便清长，舌质淡，苔白润，脉沉迟无力，治宜温阳健脾，常用方剂温脾汤、附子理中丸加减。

3.1.4 滋脾 主要针对脾阴虚型便秘，多因阴血亏虚、津液失少、肠道不润致大便日久不行。多数患者图一时为快，屡服泻下药物，反而耗伤阴津，迁延难愈，加重秘结程度，形成恶性循环［6］。症见大便干结，口干欲饮但不欲饮水，食欲差，时有干呕，呃逆、胃脘嘈杂，皮肤干燥无润泽，肌肉瘦削，舌红少津，苔淡黄或无苔，脉细数，治宜滋阴益脾，常用方剂麻子仁丸、中和理阴汤和归脾汤［7］。

3.1.5 泻脾 主要针对脾经邪热炽盛型及湿热蕴脾型便秘。脾经邪热炽盛型便秘，症见大便干结3 d以上不行，口燥唇干，身热，目疮口臭，烦渴不安，易饥，腹中胀满，泾溲不利，舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺，脉象滑数或弦数。湿热蕴脾型便秘多由盛夏潮湿、湿度偏高或平时辛辣食物摄入过多所致，湿郁中焦郁久生热，湿热困脾，脾失运化，日久造成大便困难［8］。症见便秘，脘腹痞胀，呕恶纳呆，身黄、目黄、小便黄，舌苔黄腻，脉濡数，治宜清热泻脾，常用方剂泻黄散、茵陈蒿汤［9］。

3.1.6 理脾 主要针对因肝失疏泄或湿困脾阳，或因饮食壅滞所致脾胃消化机能障碍。症见大便干结，肛门部坠胀不适，欲便不出，常常3 d以上不大便或便出不畅，即使便出犹有便意，嗳气或呃逆，胸闷胁满，纳少不化，腹胀闷，肠鸣矢气，舌质淡，苔薄白，脉弦，治宜理气健脾，常用方剂逍遥散、二陈汤［2］。

3.2 兼证治则

老年慢性功能性便秘患者单一证型比较少见，脏腑病变常常相互夹杂，因此治疗上也应脏腑同治，方获良效。常见的兼证包括以下几种。

3.2.1 肺脾兼证 脾主运化，健运正常，水谷之精生成源源不断，首先充养上焦之肺，即培土生金之意。《医经精义·脏腑之官》说:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达故能传导。”因此马永顺［10］用健脾益肺方治疗脾肺气虚型糖尿病便秘有效率91.7%，与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。陈元［11］等用宣肺健脾法治疗慢传输型便秘也取得明显疗效。

3.2.2 心脾兼证 心脾为母子之脏，脾胃虚衰，运化失职，子病及母，心脏失养，心神不安，心悸失眠多梦，健忘，暗耗阴血，五心烦热，阴精亏少，肠失濡润渐致成秘［2］。李江涛运用归脾汤加减治疗中老年久卧型便秘，取得较好的临床效果［7］。

3.2.3 肝脾兼证 肝者体阴而用阳，肝藏阴血，以阳疏泄为功，血布散于大肠，行大肠传导之功。若肝阴血亏虚，大肠失去阴血润养，蠕动运行之能不及，传导无力则导致便秘。肝为刚脏，赖脾脏供给血液濡养，土健木旺，气机条畅，肠道通达，便秘自解。阿米娜·阿不都热依木和杨小燕［12］临床应用口服疏肝启脾汤治疗便秘型肠易激综合征，排便通畅明显优于对照组便秘通口服液。

3.2.4 肾脾兼证 丁义江认为便秘与脾肾关系最为密切［13］，肾阴充足、濡润肠胃则大便正常，肾阴精亏乏、肠失濡润则便干秘结。肾阳虚，温煦功能减弱，寒凝肠道传导无力而致冷秘。脾肾相互滋生，脾为后天之本，气血生化之源，脾运有力，水谷之精气充盛，不断充实先天之肾。温肾健脾是便秘用药的精髓。杜秋［14］等以济川煎化裁在临床中温脾补肾治疗脾肾阳虚型便秘疗效确切。顾三元［15］等以温肾运脾、疏调三焦气机、养血活血、润肠通便之药治疗便秘，同样取得满意效果。

3.3 典型病案

案1:脾阴虚证:夏某某，女，65岁，2013年9月初诊。自诉大便秘结不行25年，经常服用多种泻药通行大便，每次临厕痛苦异常。现大便干结，4～5 d一行，腹胀微痛，形体消瘦，面色少华，口唇干燥不欲饮水，纳少无力，五心烦热，舌质红苔少，脉细，诊断为脾阴虚便秘，方用中和理阴汤合五仁汤加减滋补脾阴、润肠通便:山药25 g，党参12 g，莲子肉15 g，玄参12 g，生白芍20 g，柏子仁15 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，松子仁10 g，桃仁10 g，陈皮10 g，甘草5 g，大枣10 g，水煎服每日1剂。4 d后排便，量多，腹胀好转。复诊:效不更方再进4剂，再通粪质稍硬大便2次，食欲增加，口微干，腹胀消失。三诊:原方加白术15 g继服20剂，正常大便每日一行，其余症状逐渐好转至痊愈。

按:本案患者因长期服用泻下药物，耗伤阴津，阴血亏虚，津液失少，肠道不润，故大便日久不行，治以养阴滋脾，使脾阴得滋，肠道得润，故大便得行。

案2:肺脾气虚证:胡伟，男，72岁，反复秘结4年，近来大便3～5 d一行，排便困难。症见腹痛胀闷不适，少气懒言，纳少，有便意，临厕努挣，量少，排出不畅，便后汗出乏力，舌淡苔白，脉弱。既往有3年慢支病史，诊断为肺脾气虚证便秘，加减黄芪汤健脾益肺通便:黄芪15 g，白术30 g，紫菀10 g，枳壳10 g，升麻6 g，火麻仁30 g，肉苁蓉30 g，陈皮10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g。水煎服每日1剂，3 d后排便不畅1次，但粪质稍硬量很多，多次排气，腹部胀痛减轻。复诊:原方加党参12 g再进7剂，2 d排便一行，便后无汗出气短，平时活动量增多已经不感到乏力，减火麻仁、枳壳继续调理1月后排便每日1次，服药期间慢支未发。

按:本案脾虚是便秘、慢支久不痊愈之根本，脾肺乃母子之脏，土生金，母病及子，脾虚不能补肺，肺与大肠相表里，脾肺气虚最终导致传导功能迟缓，大便数日一行，通过补充脾肺之气，肺的治理调节功能及脾的运化功能得以恢复，大肠腑气得通。

3.4 现代研究脾与便秘的关系

邹颖［16］等试验研究枳术汤通过调节结肠组织肠神经系统中的P物质(SP)和血管活性肽(VIP)的水平，促进胃肠动力治疗脾虚便秘小鼠。高蕾［17］等运用运脾安神法研究伴有焦虑情绪的便秘小鼠，实验和药理研究表明，既能促进肠蠕动，缓解便秘症状，恢复肠道功能，又能缓解焦虑情绪。刘仍海［18］等采用温阳健脾法增加慢传输型便秘大鼠结肠神经递质5-HP、SP、VIP、Ach表达，降低NO表达，与西药莫沙比利对照有明显差异。

4 小结

中医药治疗功能性便秘有其独特特色和优势，尤其对于老年功能性便秘的调理积累了丰富的临床经验，始终遵循整体观念、辨证论治、因人制宜的原则，突出个体化、差异化的特点，从多环节、多靶点上调节胃肠功能［19］。现代研究突出从脾治疗的重要性，老年功能性便秘治疗应以补法为主，切忌一味使用泻下法。如何从中医古籍中不同角度拓展脾与老年便秘的密切理论关系，临床上有效避免便秘反复发生，降低不良反应，提高疗效是我们今后研究老年功能性便秘的重点内容。

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［2］ 李美珍．便秘从五脏论治用药选方［J］．贵阳中医学院学报，2011，33(3):84．

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R256．35

A

1006-3250(2015)03-0321-02

2014-12-02

2014年大连市医学卫生科学研究计划项目-加减黄芪汤治疗老年慢性功能性便秘(CFC)的临床研究

何丰华(1974-)，女，辽宁大连人，副主任医师，医学博士，从事中医内科的临床与研究。