心房颤动患者的生活质量评估和最新症状分级方法

李颖怡综述，王群山审校

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，发病率在一般人群中为1%～2%[1]，在中国为0.61%[2]，且在全球范围内呈现逐年升高趋势。对房颤危害的认识已受到广泛关注，评价房颤对患者生活质量的影响是近年的重要进展。持续不愉快的房颤症状、日常活动受限、精神压力、卫生资源的消耗、药物及临床干预的副作用、并发症的风险升高等，使房颤患者的生活质量严重受损。准确评估房颤患者生活质量的受损程度并进行分级，可以更好地指导临床医生诊断病情、选择临床干预并监测病情进展和判断预后。但是，目前尚无一个公认的理想的房颤症状和负荷评估方案，为此，本文归纳了现阶段几个主要的房颤生活质量评估方法和症状严重程度分级方法，并总结其适用性和限制性。

1 理想的房颤症状评估方法

理想的房颤症状评估方法应具有临床价值，首先，必须简单、直观，是针对房颤症状而设计的，可以快速地判断病情；其次，有效性、可靠性、内部一致性和再现性是必不可少的，能够准确地测得房颤患者的生活质量，并与之高度相关，不受年龄、性别、房颤类型、伴随疾病等无关因素影响；除此之外，一个理想的评估方法还应具有良好的反应性，可以及时地抓住临床干预、突发事件等对生活质量的改善或者副作用。

2 现有的房颤症状评估方法

为了客观地评估房颤的症状轻重，近几年来，许多评估工具被研制出并应用于临床和研究中，大致可归纳为三类：通用健康量表、房颤特异性问卷以及房颤症状分级方法，其中不少已获验证。

通用健康量表可用于多种疾病，测量的是患者的一般健康状况，简单易懂，如SF-36生活质量量表（ 健康调查简表，the MOS item short from health survey）[3]、SF-12 生活质量量表（SF-36的简化量表）[4]、EuroQoL/EQ-5D量表（欧洲五维健康量表，EuroQol-5 Dimensions）[5]等。多数健康量表现已翻译成多个语言版本在多个国家中使用，并收集到了大量的房颤病例资料，如SF-36，在国内的房颤临床研究、调查中较常用于横向及纵向比较患者的生活质量[6，7]。这类量表适用范围广，但对房颤的特异性低，不能准确地抓住房颤相关的生活质量受损程度，其得分易会受患者的人口统计资料和伴随疾病所影响，并非评估房颤症状的理想工具[8]。

房颤特异性问卷是针对房颤症状所设计的，特异性高，内容详尽，对房颤患者健康状况的改变敏感性较高，易于识别再发的房颤患者，其中具有代表性的有AFEQT问卷（The AF Effect on Quality of life questionnaire）、AF-QoL 问卷（Atrial Fibrillation-Quality of life）、QLAF 问卷（Atrial Fibrillation-Quality of life）、AFSS 问卷（University of Toronto Atrial Fibrillation Severity Scale）[8-14]。多数房颤问卷普遍性未知，部分有效性仍需进一步证实。绝大多数房颤问卷使用相对耗时，对常规诊疗不够快捷、直观，不便于症状等级的划分、病情的交流及临床干预界限的制定，在实践有所限制。

近年来，新的房颤症状分级方案受研究者重视，包括EHRA分级法、CCS-SAF分级法和AFS/B分级法[15-19]，下文将进一步介绍这三种分级方法的适应性和限制性。

2.1 EHRA 分级法

2007年德国房颤联盟/欧洲心律学会共识小组正式提出新的评估方法来量化及评价房颤症状——EHRA分级法[15]。EHRA分级法与纽约心功能分级相似，以房颤相关症状（心悸、疲劳、头晕、胸痛、呼吸困难、焦虑）对日常活动的影响作为评定尺度，根据其受影响的轻重将之分成EHRA Ⅰ级（无症状）至Ⅳ级（致残，无法进行日常活动）[15]。EHRA分级法正式提出后便被广泛应用于临床研究中，并在2010年欧洲房颤管理指南中推荐用于临床评估[1，20-25]。Gareth等通过EuroQoL/EQ-5D和AFEQT问卷证实了EHRA分级法的有效性。研究发现症状较轻的等级中更多的患者过早地进行了消融治疗，相反，在症状严重的等级中的患者则较晚进行消融治疗。此研究还发现EHRA Ⅰ级与Ⅱ级、Ⅲ级与Ⅳ级间的EQ-5D健康效用值的差别并不显著（P=0.08）。为此，实验者将EHRA分级法做了简单的改进：通过“是否被房颤困扰”将EHRA Ⅱ级细分为a和b组。在重新分级后，通过AFEQT和EQ-5D所测得的生活质量随EHRA升高而逐级下降，其中EHRA Ⅱa级的患者的生活质量更接近于EHRA Ⅰ级，而EHRA Ⅱb级的患者的生活质量则比EHRA Ⅱa级有明显的下降[16]。

EHRA分级法与生活质量相关性好，是有效的房颤分级方法，为临床医生提供了简单的交流和量化症状严重程度的工具，可以横向及纵向比较房颤患者的生活质量。EHRA分级简单直观，使用前不需培训，可适用于各种不同症状的房颤患者。通过改进后的mEHRA分级能更准确地划分症状较轻的患者，更有效的评估临床干预措施的成本效益，因此，EHRA Ⅱb级在今后或许可作为临床医生判断是否选择临床干预的恰当界限。

2.2 CCS-SAF 分级法

2005年加拿大心血管协会通过了CCS-SAF分级法，CCS-SAF分级与EHRA分级极为相似，同样以房颤症状对生活质量的影响作为评判尺度，主要通过三个步骤评定等级：（1）确认房颤相关症状的存在，如心悸、胸痛、疲劳、呼吸困难、头晕、晕厥等；（2）确认这些症状由房颤引起；（3）确认这些症状对生活质量的影响程度。通过评定后将房颤患者按症状严重程度分成0级（无症状）至4级（房颤症状严重影响生活质量）[17]。

Dorian等[18]证实CCS-SAF分级与患者生活质量、主观感知的症状严重程度、已证实的问卷所得的症状严重程度以及整体健康状况之间具有高度相关性。但是，CCS-SAF分级与主观的房颤负荷（房颤发病频率×持续时间）之间并不十分相关，因此，CCS-SAF分级适用于阵发性和持续性/永久性房颤患者，不需区别患者评估时所处的节律状态。在Senoo等[25]的研究中，在同一人群中同时使用EHRA分级和CCS-SAF分级，两者对无症状患者和症状最严重患者的划分基本一致。虽然CCS-SAF已初步证实有效并应用于几个临床研究中[25，26]，但其适用性和限制性需进一步研究：住院、心脏复律、死亡的影响，特定药物或抗凝治疗对SAF等级或生活质量的影响等仍未知。

CCS-SAF分级法简单、准确、全面，方便临床常规使用，不需医生提前受训且可适用于不同类型的房颤患者。总之，CCS-SAF分级是一个简单有效的半定量分级工具，可用于临床实践中，评估房颤患者生活质量的受限程度，指导临床医师选择治疗方案、监测治疗进展、评估疗效。相比EHRA分级法，CCS-SAF分级法更为详尽，但不如EHRA简洁直观，其普遍性目前尚不确定，还需未来进一步研究。

2.3 AFS/B 问卷与分级

AFS/AFB分级法是Florian等[19]新提出的房颤症状与负荷评估方法：由患者自己填写一份简单的问卷并根据得分进行症状严重程度与负荷分级。AFS/AFB问卷分成两个独立的部分：（1）由8个问题组成的针对房颤症状严重程度的评估，确定房颤症状对日常生活的影响；（2）由6个问题组成的针对房颤负荷的评估，确定房颤的发病频率、发病持续时间以及卫生服务的利用情况。分别根据这两部分的得分由低到高进行相应的AFS分级（Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：症状轻度；Ⅲ级：症状中度；Ⅳ级：症状严重），和AFB分级（Ⅰ级：无负荷；Ⅱ级：轻度负荷；Ⅲ级：中度负荷；Ⅳ级：负荷严重）。

Florian等[19]在研究中对AFS/B问卷及分级进行了调查和验证，包括其可靠性、有效性、等级结构和分级能力、反应性，以及患者对问卷的反馈情况。多数患者认为该问卷简单清楚，可以在5 min内完成。研究证实AFS与AFB两部分各有其独自的临床意义、不可替代。患者自评的AFS等级与生活质量相关性好，较医生所评定的等级更为准确，并且AFS分级结构有效、对轻度症状/中度症状/严重症状患者的辨识能力以及可靠性高，遗憾的是，AFS分级法对无症状与轻微症状患者的辨识能力较有限。另一部分，AFB得分与生活质量相关性较差，但患者自评的AFB等级与医生所评的AFB等级相关性良好，间接证实其客观性。AFB分级对临床干预的效益评价、患者的临床反馈以及卫生资源的使用情况、中风风险的评估等有重要的帮助。该研究对AFS/B分级法反应性的证实尚未完成。

与EHRA、CCS-SAF分级法不同，AFS/AFB分级法是一个简单、有效的房颤患者自我评价方法，分别独立地对房颤症状的严重程度和房颤的负荷这两部分进行了量化与分级。AFS分级与生活质量高度相关，可靠、有效、内部一致、再现性好，不足的是该分级相对耗时，对无症状患者及轻微症状患者的分辨能力有限，对临床改变的反应性尚待证实且目前缺乏临床数据。而针对房颤负荷的AFB分级虽与生活质量相关性较差，但是客观、有效，对临床治疗、风险评估等有重要意义。

3 局限与展望

上述三类房颤生活质量评估方案中，健康量表缺乏房颤特异性，而房颤问卷又相对复杂和耗时，简单直观的分级方法似乎更适用于临床常规诊疗工作，有助于临床医生评估病情、选择治疗方案及判断预后等。在上述问卷中，考虑到简单性、实用性、有效性等各方面，mEHRA分级法综合表现最好，修改后的mEHRA分级法辨识能力更好且具更有临床指导意义；CCS-SAF分级法与EHRA分级法极为相似，但较为繁琐，不如EHRA分级直观快捷。鉴于NYHA分级在临床和科研工作中对心衰患者的心功能评估的价值和意义已经过时间和实践的考验，mEHRA分级法也许是目前最佳的房颤分级方法，其临床指导价值还需未来进一步探索。AFS/AFB是一个简单有效的患者自评问卷+分级方法，内容详尽，涵盖了症状严重程度和负荷的测量，且多数可在5 min内完成。AFS/AFB分级法可作为房颤患者的辅助评估方案，进一步完善各方面的评估。总之，确定一个公认的最佳分级方法并充分应用于临床，有助于房颤的管理，将使更多的临床工作者和房颤患者获益。

[1]Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace,2010, 12: 1360-1420.

[2]胡大一, 杨进刚. 心房颤动的现代观点(1)我国心房颤动流行概况和危害 . 中国循环杂志 , 2004, 19: 323-324.

[3]Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey(SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care, 1992,30: 473-483.

[4]Ware J, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short-form health survey:construction of scales and preliminary tests of reliability and validity.Med Care, 1996, 34: 220-233.

[5]Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy, 1996, 37:53-72.

[6]王永会, 徐延敏. 环肺静脉消融与抗心律失常药物治疗心房颤动的对比研究 . 中国循环杂志 , 2012, 27: 111-114.

[7]付丽, 刘小慧. 住院房颤患者伴焦虑抑郁对生活质量的影响. 中国心血管病研究 , 2012, 10: 561-565.

[8]Etienne A, Giovanni LB, Harry JC, et al. Quality of life in patients with atrial fibrillation: how to assess it and how to improve it. Europace,2014, 16: 787-796.

[9]Spertus J, Dorian P, Bubien R, et al. Development and validation of the Atrial Fibrillation Effect on QualiTy-of-Life (AFEQT) Questionnaire in patients with atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011,4: 15-25.

[10]Paul D, Caroline B, Pharm D, et al. Interpreting changes in quality of life in atrial fibrillation: How much change is meaningful? Am Heart J,2013, 166: 381-387.

[11]Arribas F, Ormaetxe JM, Peinado R, et al. Validation of the AF-QoL,a disease-specific quality of life questionnaire for patients with atrial fibrillation. Europace, 2010, 12: 364-370.

[12]Braganca EO, Filho BL, Maria VH, et al. Validating a new quality of life questionnaire for atrial fibrillation patients. Int J Cardiol, 2009,143: 391-398.

[13]Dorian P, Paquette M, Newman D, et al. Quality of life improves with treatment in the Canadian Trial of atrial fibrillation. Am Heart J, 2002,143: 984-990.

[14]Dorian P, Jung W, Newman D, et al. The impairment of healthrelated quality of life in patients with intermittent atrial fibrillation:implications for the assessment of investigational therapy. Am Coll Cardio, 2000, 36: 1303-1309.

[15]Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork and the European Heart Rhythm Association. Europace, 2007, 9: 1006-1023.

[16]Gareth JW, Derick MT, Matthew W, et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace, 2014, 16: 965-972.

[17]Dorian P, Cvitkovic SS, Kerr CR, et al. A novel, simple scale for assessing the symptom severity of atrial fibrillation at the bedside: the CCS-SAF scale. Can J Cardiol, 2006, 22: 383-386.

[18]Dorian P, Guerra PG, Kerr CR, et al. Validation of a new simple scale to measure symptoms in atrial fibrillation: the Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation scale. Circ Arrhythm Electrophysio, 2009, 2: 218-224.

[19]Florian K, Peter F, Moussa CM, et al. New classification scheme for atrial fibrillation symptom severity and burden. Am J Cardiol, 2014,11: 260-265.

[20]Chiang CE, Naditch-Brule L, Murin J, et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry. Circ Arrhythm Electrophysio, 2012, 5: 632-639.

[21]Camm AJ, Lip GY, De CR, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation—developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace, 2012, 14: 1385-1413.

[22]Steg PG, Alam S, Chiang CE, et al. Symptoms, functional status and quality of life in patients with controlled and uncontrolled atrial fibrillation: data from the Realise AF cross-sectional international registry. Heart, 2012, 98: 195-201.

[23]Kirchhof P, Breithardt G, Camm AJ, et al. Improving outcomes in patients with atrial fibrillation: rationale and design of the Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke prevention Trial. Am Heart J,2013, 166: 442-448.

[24]Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC guidelines on atrial fibrillation: primary results of the prevention of thromboembolic events—European Registry in Atrial Fibrillation Registry. Europace, 2014, 16: 6-14.

[25]Senoo K, Suzuki S, Sagara K, et al. Distribution of first-detected atrial fibrillation patients without structural heart diseases in symptom classifications. Circ J, 2012, 76: 1020-1023.

[26]Looi KL, Parag G, Tamer T, et al. Long-term outcomes (＞2 years)of atrial fibrillation ablation using a multi-electrode ablation catheter in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol,2013,36: 61-69.