恙虫病一例诊治分析

王秀丽，梁启武，李 萍



·个案报告·

恙虫病一例诊治分析

王秀丽，梁启武，李 萍

近年来恙虫病发病率有增高趋势,其临床表现复杂,极易造成误诊。本文对1例恙虫病误诊患者的诊治过程进行总结,认为皮肤焦痂是恙虫病比较常见、特异的体征，且常发生于隐蔽部位，需仔细检查，发现焦痂有助于早期诊断，减少误诊、漏诊；全科医生诊疗思路应清晰、全面，需注重鉴别诊断。

恙虫病；诊断；误诊

王秀丽，梁启武，李萍.恙虫病一例诊治分析[J].中国全科医学，2015，18(11)：1351-1352.[www.chinagp.net]

Wang XL，Liang QW，Li P.Diagnosis and treatment of tsutsugamushi disease：one case report[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1351-1352.

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方立克次体引起的一种急性自然疫源性传染病。鼠类是主要的传染源，本病通过恙螨幼虫叮咬传播给人类。临床上以叮咬部位焦痂或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及外周血白细胞计数减少等为特征[1]。中国北方许多地区该病时有发生，流行形式呈秋冬型，山东省是典型疫区之一[2]。近年来恙虫病发病率有增高趋势,其临床表现复杂,误诊率高[3]。本文对1例恙虫病患者的诊治经过进行总结,以期减少恙虫病的误诊、漏诊。

1 病例简介

患者，女，54岁，农民，因“发热6 d，腹股沟淋巴结肿大4 d”于2013-10-26入院。患者6 d前无明显诱因出现发热，伴头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腰痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛。在当地卫生室诊断为“上呼吸道感染”，2 d后双侧腹股沟出现淋巴结肿大，考虑“急性淋巴结炎”，予青霉素静脉滴注治疗后无好转。到上级医院妇科就诊，彩超示宫颈囊肿，考虑“妇科炎症”，应用替硝唑静脉滴注2 d仍发热后至本院就诊。患者既往健康，无肝炎、结核病史。入院查体：体温38.9 ℃，皮肤黏膜无水肿、黄染，球结膜无充血、水肿。双侧腹股沟触及数个肿大淋巴结，以2.0 cm×1.0 cm最大，表面光滑，活动，压痛。心肺(-)。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。脊柱四肢(-)。

入院后实验室检查示白细胞计数4.9×109/L，中性粒细胞分数0.56，血红蛋白112 g/L,血小板102×109/L。丙氨酸氨基转移酶193.3 U/L，天冬氨酸氨基转移酶107.4 U/L，碱性磷酸酶222.8 U/L，γ-谷氨酰转移酶181.0 U/L，总胆红素15.20 μmol/L,直接胆红素5.40 μmol/L。尿素氮4.49 mmol/L，肌酐 242.3 μmol/L。乙肝五项均阴性。尿常规正常，心电图正常。彩超示轻度脾大，双侧腹股沟淋巴结肿大，宫颈囊肿。

考虑患者出现肝功能异常及轻度脾大，已经不能以妇科炎症、急性淋巴结炎解释，应重新考虑诊断。发热同时伴转氨酶升高、脾大、淋巴结肿大，与以下疾病鉴别：急性病毒性肝炎、伤寒、钩端螺旋体病。

经过鉴别诊断，以上疾病均不支持，再次查体时发现患者会阴部有一焦痂，呈长椭圆形，1.0 cm×0.6 cm，周围有红晕。考虑恙虫病，检查变形杆菌OXK凝集试验效价1∶240。结合本地为恙虫病疫区、流行季节、患者职业、典型体征、实验室检查结果后诊断为恙虫病。给予阿奇霉素、保肝药物等治疗，2 d后热退，1周后出院。给予健康宣教，使之了解恙虫病的传播途径，注意灭鼠，野外活动时加强个人防护。出院后口服甘草酸二铵，4周后复查腹股沟淋巴结无肿大，肝功能正常，彩超示脾脏大小正常，8周后变形杆菌OXK凝集试验阴性。

2 讨论

啮齿类为恙虫病主要传染源，特别是各种鼠类，恙螨幼虫为传播媒介，南方多发于夏秋季节，北方多发于秋冬季节。临床特点为急性起病、发热、皮疹、皮肤焦痂或溃疡、局部淋巴结肿大及肝、脾肿大等。

2.1 诊断标准[1](1)流行地区与季节，有野外接触史；(2)急起高热，恙螨幼虫叮咬处有焦痂或溃疡伴以局部淋巴结肿大；(3)实验室检查:白细胞计数正常或偏低，血清外斐氏反应OXK凝集滴度增高至1∶160及以上。补体结合试验或间接免疫荧光实验或病原体分离。

2.2 鉴别诊断 典型的恙虫病病例不难确诊，除了应该与伤寒、钩端螺旋体病鉴别外，更应注意与流感、斑疹伤寒及肾综合征出血热等疾病进行鉴别。(1)流感：是由流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。多于秋冬季节流行。(2)斑疹伤寒：多见于冬春季节及寒冷地区，有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史，有发热、斑丘疹，并有淋巴结肿大。血清变形杆菌OX19凝集试验阳性，而OXK凝集试验阴性。(3)肾综合征出血热：高热时头痛、腰痛和眼眶痛较明显，体温下降时较常出现休克，皮下出血点、瘀斑常见，少尿或无尿常见。血白细胞计数升高，异型淋巴细胞常超过10%，血小板明显减少。血尿素氮和肌酸酐水平随着少尿或无尿时间的延长而逐渐升高。尿蛋白阳性(+～+++)，血清中抗流行性出血热病毒的特异性抗体阳性。

2.3 疾病治疗 除一般治疗外，病原菌治疗选择氯霉素、四环素类、大环内酯类、喹诺酮类,而青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类药物无效[4]。大环内酯类抗生素相对氯霉素、四环素类不良反应小,孕产妇、婴幼儿及肝肾功能受损者宜采用大环内酯类抗生素,其中阿奇霉素为首选[5]。

2.4 疾病预防 恙虫病的预防措施主要是消灭鼠类储存宿主及媒介昆虫，加强个人防护。对疫区的居民或需要进入疫区工作的人员应进行有关恙虫病防治的卫生宣传教育，使之了解恙虫病的传播途径及其严重性。结合群众性爱国卫生运动捕杀鼠类消灭传染源，是预防本病的有效措施之一。加强个人防护仍极为重要。在流行地区应注意不在草地坐卧或宿营。

2.5 临床启示

2.5.1 近年来恙虫病发病率有增高趋势,临床表现趋向多样化、复杂化,极易造成误诊、漏诊。本例患者经乡村医生及上级医院医生先后诊断为“上呼吸道感染”“淋巴结炎”“妇科炎症”，分析误诊的原因主要为诊断思维局限，仅考虑常见病与本专业疾病，同时查体不认真也是造成误诊的重要原因。作为一名全科医生，诊疗思路要清晰、全面，不应受上级医生诊断的影响。要注重鉴别诊断，不应仅局限于常见病、多发病，应考虑少见病。山东地区秋冬型恙虫病以中老年务农者发病为主,10月份为发病高峰[6]。因此山东地区9—11月应把恙虫病作为常见病，尤其对村外居住、田间活动者或有草丛、树木接触史者，更要提高警惕，避免漏诊。

2.5.2 皮肤焦痂或溃疡是本病较常见的特异体征，有80%以上的恙虫病患者有该临床症状[7]。发现焦痂后结合流行季节、职业特点，有助于早期诊断，减少误诊、漏诊。

2.5.3 查体应仔细认真。大多数患者仅有一个焦痂，且常在隐蔽部位，如腋下、腹股沟、会阴部、生殖器，不仔细检查易遗漏。

总之，恙虫病临床表现复杂,极易造成误诊。全科医生诊疗思路应清晰、全面，需注重鉴别诊断，不能只注重慢性病，传染病也不能忽视，同时要结合流行病学资料进行分析。皮肤焦痂是恙虫病比较常见的特异体征，但常在隐蔽部位，需仔细检查，发现焦痂对基层全科医生缺少特异实验室检查时具有重要意义，有助于早期诊断，减少误诊、漏诊。

[1]李兰娟，任红.传染病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：140-144.

[2]Zhang M,Wang XJ,Zhao ZT.Current epidemic status and issues on prevention and control of scrub typhus[J].Chin J Epidemioi，2011,32(4)：419-423.(in Chinese) 张萌，王显军，赵仲堂.中国恙虫病流行态势及预防控制[J].中华流行病学杂志，2011,32(4)：419-423.

[3]马利锋，李文元，刘丽斌,等.恙虫病108例的临床特点及误诊分析[J].中国社区医师：医学专业，2011,13(36)：245.

[4]连豫苞.64例恙虫病的临床分析[J].中华全科医学，2011，9(6)：917.

[5]陈生晓，林晓明，沈宏峰，等.大环内酯类抗生素治疗恙虫病的效果[J].热带医学杂志，2007,7(10)：983-984.

[6]丁磊，王显军，李忠，等.山东地区2010年秋冬型恙虫病流行特征及影响因素[J].中国公共卫生，2013,29(4)：543-545.

[7]汪茂荣.恙虫病的流行病学与诊治进展[J].东南国防医药，2009，11(6)：526-529.

修回日期：2015-01-20)

(本文编辑：赵跃翠)

Diagnosis and Treatment of Tsutsugamushi Disease：One Case Report

WANGXiu-li，LIANGQi-wu，LIPing.

SanzhuangCentralHospitalofDonggangDistrict，Rizhao276821，China

In recent years,the incidence of tsutsugamushi disease(TD) is increasing.It is easy to be misdiagnosed due to its complicated manifestations.This paper reviewed the diagnosis and treatment of 1 misdiagnosed TD patient,considering that skin eschar is a common,specific sign of TD,often locating in hidden places.Careful examination to find skin eschars will conducive to early diagnoses and reduce misdiagnoses,missed diagnoses.GPs should have clear and overall train of thought and pay attention to differential diagnosis.

Tsutsugamushi disease；Diagnosis；Diagnostic errors

276821山东省日照市东港区三庄中心卫生院

R 513.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.032

2014-11-20；