80例结核性脑膜炎的临床分析

潘海云 陈俊林

（南通市第六人民医院结核科，江苏 南通 226011）

结核性脑膜炎（结脑）是由结核分枝杆菌侵犯脑膜而引起的非化脓性炎症，常继发于粟粒型肺结核及其他器官的结核，通常在发病后数周才发现。大多数结脑起病急，脑膜炎刺激症状较明显，但也有少部分患者起病隐匿，需完全依靠脑脊液检查来诊断。结脑病程都较长，自愈者少，致残或者病死率较高。近年来，随着快速诊断技术的发展和高效抗结核药物的应用，治愈率明显提高[1]。本院近10年来收治80例结脑患者，就诊治过程的经验和教训进行总结，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：80例结脑患者均为2003年1月至2013年6月本院收治的患者。其中男46例，女34例，年龄2～80岁，平均年龄39.3岁，男女比例为1.35∶1，单纯结核性脑膜炎22例，约占27.5%，有58例合并肺结核及（或）肺外结核，其中合并血行播散型肺结核者23例，合并胸膜炎（包括合并腹膜炎）10例。临床表现主要为发热、头痛、呕吐，部分患者合并有呼吸系统症状和消化系统症状，如咳嗽、咯血、胸痛胸闷、腹部胀痛不适等，有5例意识不清伴抽搐。

1.2 辅助检查

1.2.1 常规检查：所有患者均进行了以下项目检查：结核菌纯蛋白衍生物试验，其中强阳性47例；血沉，其中血沉增快55例；血结核抗体测定，结果有59例阳性；胸片或胸部CT检查，发现异常者52例；头颅CT或MRI检查，发现明显异常者17例。

1.2.2 细菌学或免疫学检测：23例合并有肺结核患者痰涂片阳性者7例；近2年来对34例确诊患者进行了结核感染T细胞斑点实验，32例结果为有反应性。

1.2.3 脑脊液检查：所有患者均进行了脑脊液检查 外观多为无色或微黄色；脑脊液压力一般在180～300 mm H2O，其中6例脑脊液压力高于200 mm H2O；脑脊液细胞数均高于正常水平，白细胞（100～500）×106/L为多见，病程短者分类多以淋巴细胞为主，病程长者呈混合细胞增多反应；脑脊液涂片均未找到抗酸杆菌，表现为蛋白质明显升高，糖及氯化物值降低；大部分ADA值增高。

2 结 果

本组80例患者均根据病情及药物耐受性，给其进行了规范合理的治疗，结果好转出院66例，死亡4例，自动出院10例。

3 讨 论

结脑是中枢神经系统较常见的感染性疾病之一，病情迁延，致残率、病死率较高，预后主要取决于能否得到尽早诊治。在脑脊液中直接检出抗酸杆菌以及采用常规的培养方法分离出分枝杆菌，被认为是结脑实验室诊断的“金标准”[2]，但脑脊液病原学检查阳性率很低，各种文献报道差异较大[3-5]，一般认为涂片阳性率＜10%，培养阳性率10%～40%，且抗酸杆菌培养周期长，不能作为早期诊断的主要手段。统计表明本院结脑患者在确诊前病程至少半个月，近一半患者病程在2个月以上，多是在综合医院首先就诊，待抗感染、抗病毒等治疗半月后因疗效欠佳，再结合腰穿检查后疑诊结脑，转到结核专科医院进行进一步诊治，往往错过最佳的早期治疗时机，影响预后。因此，结脑的早期诊断已成为临床急待解决的难题。

结脑如果有较典型的临床表现，诊断相对较易。但近年来，随着生活条件改善、营养水平提高，不典型的结脑病例有逐年增多的趋势[6]，表现为早期症状不典型、脑脊液改变不典型，致使较多的结脑病例被延误诊治。就本院这10余年结脑病例诊治过程经验教训并结合相关文献[7-8]，笔者认为还是可以通过详细询问病史和仔细检查来进行预判。①提高神经内科、感染发热科医师的认识，增强责任心和敏感性。众所周知，结核分支杆菌一次大量入血或少量结核菌短期内多次入血，循环系统不能及时有效清除结核菌，形成显性的结核菌血症并造成结核血行播散，其结果会出现血行播散型肺结核、结核性脑膜炎或脑结核等全身各系统结核病变。血行播散结核（显性结核菌血症）是一个特殊阶段，主要表现为长期发热，一般2～4周以上，受播散感染的靶器官或组织尚处于积累到质变的前期或初期病变阶段，如果能对不明原因发热患者尽早进行包括结核感染在内的筛查，例如行结核感染T细胞斑点实验、血结核DNA、结核RNA、脑脊液ESAT-6或CFP10抗原等检测[9-11]，往往能发现结核感染，尽快诊断结脑。笔者应用一些新技术对一些不明原因发热、头痛患者进行结核相关检查，筛查出部分早期结脑患者，防止了结脑病情加重，争取到最佳治疗期，抬高了治愈率。②大部分结脑继发于肺结核或肺外结核，因此对于既往有肺结核病史或曾经与肺结核患者密切接触者应提高警惕，对影像学发现存在肺部病变或肺外病变的头痛、发热、频繁呕吐患者，应高度怀疑该诊断，尽早做腰穿检查和其他结核相关检查。③重视耐药结核病问题[12]，临床发现部分结脑患者为耐药或耐多药病例，相关检测指标提示结核但治疗效果不佳，甚至怀疑结脑诊断是否正确，此时除明确患者用药史，还应进行痰液、血液、脑脊液结核菌基因检测以明确耐药情况，及时调整治疗方案。

总之，早期结脑患者如果能得到及时诊治，脑脊液尽快恢复正常，预后良好。反之如果延误诊断和治疗，则脑膜炎症可能累及脑实质、间脑、甚至脑桥及延髓，引起一系列意识障碍和精神症状，甚至因脑疝抑制呼吸中枢导致快速死亡。因此各级医师应高度重视结脑危害，将不明原因发热伴头痛患者都视之为结脑怀疑对象，及时进行结核相关检查，尽快明确诊断，将危害减小到最低程度。

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