经皮肾镜钬激光碎石术的麻醉体会

曾拥军

（武汉大学人民医院汉川医院麻醉科，湖北 武汉 431600）

随着内镜及激光技术的发展，因患泌尿系结石而需行传统开放手术切开取石术逐渐减少。一般经钬激光体内碎石术即可达到与传统开放切开取石术一样的临床治疗效果。经皮肾镜钬激光碎石术适合用于肾结石及输尿管中上段结石的钬激光碎石。较传统开放切开取石术相比，具有创伤小，术后恢复快等优点。但因治疗方法的不同，以及手术体位的改变，也对我们临床麻醉提出了新的要求。现就我院近年来50例经皮肾镜钬光碎石术麻醉处理报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组病例共50例，男性27例，女性23例。年龄45+～20岁，麻醉分级ASA1～2级。平均手术时间60+～20 min。

1.2 麻醉方法：连续硬膜外麻醉：本组病例术前都经过充分准备，常规肌注阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g。本组病例均选择连续硬膜外麻醉，有椎管内麻醉禁忌证者可选择全麻+气管插管麻醉。入室后常规监测BP、P、SpO2，开放上肢静脉通道。预扩容林格液5 mL/kg，选择T11～12或者T12～1间隙穿刺，头向置管3.5～5 cm。硬膜外腔注入2%利多卡因3～5 mL。确定麻醉平面，排除血管内注射及全脊髓麻醉征象，改为俯卧位。再次确定导管位置正确，无全脊髓麻醉征象后，分次注入2%利多卡因+0.75%罗派卡因5～8 mL。硬膜外腔注药量要坚持少量，多次，个体化用药原则，避免麻醉平面过高过广，影响呼吸循环系统稳定[1]。

全麻气管插管：如果有椎管内麻醉禁忌证者可选择全麻气管插管，可选择静脉或静吸复合麻醉快速诱导插管。因患者不能主动配合安置合适体位，避免外周神经及软组织损伤。变换体位时应注意维持适宜的麻醉深度。既要防止麻醉过浅搬动出现高血压，心动过速等交感兴奋表现。又要注意防止麻醉过深，抑制循环系统，加重因体位改变而出现体位性低血压。术中加强管理，手术结束后改为仰卧位，当患者自主呼吸及咽反射恢复，呼之睁眼，脱离麻醉机SpO2＞95%，即可拔除气管导管。麻醉管理：患者均常规面罩吸氧，连硬膜外麻醉时，控制麻醉平面在T6以下。

2 结 果

经皮肾镜钬激光碎石术，因为创伤小，术后恢复快，在临床得到广泛应用。但是因特殊体位，灌注液吸收导致水电解质紊乱，以及血流动力学改变等导致灌注综合征。特别对于心功能低下的老年人要防止心力衰竭的发生。尽量缩短手术时间，降低灌注压及灌注流量，减少灌注液的吸收。一般无椎管内麻醉禁忌证者均可选择连续硬膜外麻醉。有椎管内麻醉禁忌证者可选择全麻+气管插管麻醉。连续硬膜外麻醉时因为患者可以主动配合安置适宜的手术体位，避免因安置体位不当引起的外周神经及软组织损损伤。当术者需要患者减低减慢呼吸运动时，可嘱患者与术者配合，以利结石显露。连续硬膜外麻醉伤害性应急小，对患者内分泌系统影响轻。全身麻醉时，因为可以控制呼吸次数及潮气量，必要时可以暂停呼吸，配合术者要求，避免呼吸运动对手术的影响，利于结石显露，可以更好的与术者配合。两种麻醉方法，各有利弊，均可满足手术对麻醉的需要。

3 麻醉体会

虽然外科手术有向微创化方向发展的趋势，但由于经皮肾镜钬激光碎石术术中必须取俯卧或前倾侧卧位。特别是术中必须使用大量灌注液，易引起患者呼吸循环功能改变。以及灌注液吸收入血和渗漏，导致血流动力学改变和水电解质酸碱失衡等灌注液综合征。出现低钠血症，心力衰竭，代谢性酸中毒等严重并发症。因此必须加强术中管理及并发症的防治。当手术时间过长，灌注液使用较多时，心功能较低的老年患者，如果循环功能稳定，可静脉注射速尿20 mg。以减轻心脏负荷，防止心力衰竭的发生。在肾结石，输尿管结石合并肾积水的患者，往往合并泌尿系感染，在灌注液灌注过程中，因为毒素的吸收。出现菌血症及毒血症表现，如突发寒战，高热等症时，可使用皮质激素，氢化可的松30～50 mg静注，以及广谱抗生素的使用。有时因内镜显露困难或术中损伤大出血而导致中转开放手术的可能。因此硬膜外穿刺点选择时，应考虑满足开放手术时的麻醉要求。穿刺点不宜过低，以免麻醉平面过低而无法满足开放手术的要求，而需术中 更改麻醉方法。

因此硬膜外穿刺点选择T11～12或者T12～1间隙，头向置管3.5～5 cm比较适宜。推注试验剂量后改为俯卧位，避免硬膜外推注全量后，再改变位时加重循环系统改变，导致低血压的发生。同时患者也也可以主动配合，安置更适宜的手术体位，避免体位安置不当而导致的损伤。注入试验剂量及安置体位后，应再次测试麻醉平面，确定硬膜外导管位置正确。注入余量应缓慢分次。因体位及硬膜外腔压力的改变，麻醉平面有升高的可能，造成呼吸及循环功能抑制，危及生命安全。选择全身麻醉时，要特别注意麻醉深度的适宜，以免加重体位变化导致的循环剧烈波动。同时患者不能主动配合安置合适的体位，要防止体位安置不当造成外周神经及软组织损伤。

[1] 罗远国,李洪,曾军,等.经皮肾镜钬激光碎石术中不良反应的分析及麻醉管理[J].重庆医学2008,37(17):1911-1912.