浅述冠心病的中医临床辨治

李 蕾

（上海杨浦区五角场街道社区卫生服务中心，上海 200434）

冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是临床最常见的心血管疾病之一，是冠状动脉粥样硬化病变而引起血管狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而致的心脏病。主要包括心肌缺血，心绞痛及心肌梗死等病症。冠心病的发病呈逐年上升的趋势，常伴随高脂血症，糖尿病和高血压等临床病证。严重危害人民的身心健康。冠心病的发作常与季节变化、情绪激动体力活动增加、饮食、大量吸烟和饮酒等有关。现本文从中医的角度对该病进行论述。冠心病属于中医的胸痹，心痛，真心痛。主要是由于年老体衰，正气亏虚，脏腑功能损伤，阴阳气血失调，加上七情内伤，饮食不节，寒冷刺激，胸阳不振，痰浊内生，使心脉瘀阻致病。其中，脏腑经络气血功能失调，人体阴平阳秘的平衡被破坏，是发病的内因。因此，冠心病是一个“本虚标实”之证。心、肝、脾、肺、肾五脏虚损是病之本，包括气虚，阴虚，阳虚，和阳脱；气滞，血瘀，痰浊，寒凝是病之标。标实本虚是冠心病的病机特点。

1 病因病机

心脉痹阻是本病的主要病机，现分述如下：①肾气不足：年老体衰或久病肾亏，肾阳虚则不能温煦脾阳而运化无能，以致营血虚少，脉道不充，血液流行不畅，以致心失所养；肾阴虚则不能滋养其他内脏之阴，阴虚火旺，热灼津液为痰，痰热上犯于心而发病。②气滞血瘀：七情内伤，情志郁结，导致气机不畅，气为血帅，气滞则血瘀，心脉失于通畅，以致心脉痹阻。③痰浊内阻：恣食膏粱厚味，损伤脾胃，助湿生热。热耗津液导致心脾气虚，运化失常，转化为痰浊脂液，气血往来受阻，致使气结血凝而发生胸痛。④寒凝血脉：寒邪内侵，凝于胸中，胸阳失展，以致心脉不通，故胸痛好发于冬季。寒则凝，气不通，血不行，不通则痛。此外劳累、饮餐、饮酒，情志过极也与本病发病有关。劳则气耗，心气受损，运血无力，心脉瘀阻，饱餐或饮酒可导致胃气壅滞、升降失司，浊气上凌于心；情志过极，可耗散心神，导致气血失和，血行不畅，心脉痹阻。总之，本病以心肾肝脾功能失调及气血阴阳虚衰为本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝为标。本虚标实，心脉痹阻成病。心痹日久，痰瘀又可能互化；既是病因又是病理结果。血脉寒凝病程日久，郁而化热，也致胸痹加剧。《金匮》有论：“阳微阴弦”，当“责其极虚也”。故痰瘀滞留，心脉痹阻，心失所养，不通则痛。

2 辨证分型及治则

2.1 心血瘀阻型。用活血化瘀法：适用于各种原因引起的血瘀证。血瘀不畅，心脉痹阻而致胸痛胁痛，痛有定处。舌质黯或有紫斑齿痕，脉弦或涩。治以血府逐瘀汤出入。本法多用于疾病早期，不仅能缓解疼痛，且能改善供血，保护心肌。鉴于血瘀与冠心病的密切关系，活血化瘀法已成为治疗冠心病的重要方法而广泛应用于临床，并取得了显著疗效。

2.2 气滞寒凝型。用宣痹通阳法：寒湿痰浊上乘阳位，痹阻心阳。表现为胸憋闷痛，烦躁，短气少言，呃逆嗳气时作，不欲饮食。舌苔白腻，脉沉弦而涩。治以宣痹通阳，畅通心脉。方药当归四逆汤，苏合香丸，心可舒片。适用于冠心病的气滞寒凝，胸阳不振者。

2.3 痰浊痹阻型。①用芳香温通法：痰浊痹阻胸脉，表现为胸闷喘憋，咳嗽痰多，甚则疼痛短气少言，不欲饮食，舌苔白腻，脉沉弦而滑。治以芳香温通，降气化痰。方药括楼薤白半夏汤合苏合香丸出入。适用于冠心病心肺功能受损，芳香开窍，化痰宣痹止痛。②用调整脾胃法：食积不化，胸阳痹阻。表现为胸憋而闷，突发疼痛，腹胀拒按，恶心呃逆，嘈杂，大便粘臭。舌苔厚腻，脉弦滑。治以消食导滞，宽畅胸阳。此外脾胃虚弱也导致痰浊内生，健脾化痰宣痹也是治疗之根本。方药木香槟榔丸，补中益气丸，血塞通片。也适用于冠心病症状缓解期的治疗。

2.4 气阴两虚型。用益气养阴法：冠心病气阴不足，表现为胸痛隐隐，时作时止，口干汗出身热，头晕乏力。舌淡红苔少，脉细数。治以益气养阴通利心脉。方药生脉饮，复方丹参滴丸和丹参饮加减。适用于冠心病气阴两虚者，症状缓解期的治疗。

2.5 心肾阴虚，肾阳虚衰型。用补肾固本法：冠心病的发病部位在心，其病变根本责于肾。心肾阳虚可用苓桂术甘汤；心肾阴虚，可用左归饮合丹参饮出入，阴阳两虚可用桂甘龙牡汤治疗。所以，治疗冠心病补肾固本是十分重要的治疗之法。

3 病案举例

病案1：患者女性，62岁，主诉：反复心前区不适疼痛，自汗乏力6个月，伴双下肢轻度浮肿加剧2 d；现病史：患者两天前因外出受寒冷疲劳后，出现心前区憋闷疼痛，绞痛固定不移，持续10~15 min，心悸自汗，气短乏力，双下肢轻度浮肿。血压轻度升高。有冠心病史，高血压史。予以冠状动脉造影示：冠状动脉前降支闭塞。心肌酶谱相关指标呈阳性。诊断为急性心肌梗死。予以活血化瘀强心利尿药物治疗后病情好转。此后类似又有反复，遂就诊于中医治疗。予以活血化瘀通络之通心络胶囊及辅酶Q10胶囊，活血化瘀营养心肌，同时加中药汤剂，全瓜蒌12 g，薤白12 g，制半夏15 g，枳实12 g，当归15 g，川芎12 g，茯苓12 g，白术15 g，泽泻12 g，葶苈子15 g，丹参15 g，三七粉3 g（冲服），服14剂后症状明显改善，又加黄芪15 g，五味子15 g，浮小麦15 g，出汗明显缓解。复查心电图：陈旧性心肌梗死，心肌酶谱基本恢复正常。随访数月，病情稳定。

病案2：患者男性，72岁。主诉：反复胸闷胸痛1年，加剧3 d伴腰酸下肢浮肿，持续2 h。现病史：因劳累出现上述症状，并加剧。腰酸伴下肢浮肿。就诊时查心电图：急性前侧壁，下壁心肌梗死。冠脉造影：前侧壁98%闭塞。予以PCI术，植入支架1枚。术后，患者精神萎靡，胸闷气促，胃纳欠，四肢厥冷，腰痛。舌淡，舌底脉络迂曲，脉沉滑。属心肾阳虚，痰瘀内阻。予以中药方药治疗，益气温阳，健脾化痰通络。处方：人参15 g，当归15 g，法半夏15 g，川芎15 g，熟地15 g，熟附子12 g，茯苓12 g，白术12 g，括楼12 g，竹茹12 g，炙甘草12 g。服7剂后，症状缓解，遂又加参桂胶囊每日3次，每次4粒。1个月后症状基本消失，病情稳定，随访半年，基本没有复发。

4 讨 论

病案1属外感寒邪，阳虚寒凝，心肾阳虚；本虚标实，寒凝不能蒸化津液，形成痰浊，痰浊内盛。气机运行不畅，形成心脉痹阻。予以活血化瘀中成药通心络胶囊，即人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍等组成，人参君药，补益心气，使气旺血运；水蛭，全蝎用为臣药，入络活血，解痉通络。全蝎是清代名医叶天士治络病的要药。土鳖虫逐瘀通络，蜈蚣搜风剔络，蝉蜕熄风止痉，赤芍散瘀行瘀，均为佐药。冰片芳香通络，引诸药入络，用为使药。辅酶Q10胶囊为抗氧化剂，激活心肌细胞的能量和营养，二药联用，相辅益彰。中药汤剂也是起到活血化瘀，温阳利水的功效。病例2属劳累后胸痹心痛，行PCI术后，心肾阳虚，痰瘀内阻。予以益气温阳，健脾化痰通络之中药汤剂，人参、附子益气温阳，熟地、茯苓、白术，温肾健脾，括楼、竹茹化痰，当归、川芎活血通络，炙甘草调节心律，温通心脉。再加参桂胶囊，软化血管，化血栓，增强心脏功能，改善微循环。

总之，冠心病心绞痛和冠心病心肌梗死近似于中医的心痛、胸痹；运用经方治疗心痛、胸痹，历史悠久。①心阳虚衰是冠心病心绞痛和急性心肌梗死的主要病理特征，冠心病、心绞痛和心肌梗死主要表现为心阳虚衰证，可用回阳救逆方治疗。患者临床常见心痛、胸闷、心悸、汗出、肢冷、面苍白、大便溏薄、小便清长，严重者则出现昏厥，舌淡苔白，脉沉细弱，或结代，其表现与《伤寒论》少阴病的寒化证有相似之处。而少阴病的寒化证主要病机是阳虚阴盛，故治疗方用四逆汤、白通汤、通脉四逆汤、真武汤等，方能“改善微循环，降低心脏后负荷”。①本虚标实是冠心病心绞痛和心肌梗死的主要病机。a.寒凝：冠心病心绞痛和急性心急梗死患者常出现心痛，阴寒凝之为何会导致心脏突然而痛，《内经》有“经脉流行不止，环周不休”，即寒邪客于脉中，阻塞血液流通，凝而不通则痛。《内经》虽兼论五脏，亦可说明本病与寒凝有关。故对“心痛彻背，背痛彻心”属于阴寒痼结攻冲心背者，张仲景用乌头赤石脂丸治疗。b.痰阻：常见冠心病心绞痛和急性心急梗死患者出现咳喘、短气、胸背痛，严重者不得平卧等症，《金匮要略》记载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”即温化痰饮，宣痹通阳之功；并又有“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”此方重在通阳散结下气、豁痰涤ā降逆。c.血瘀：瘀血可致冠心病心绞痛急性心肌梗死患者心脉痹阻，其证候特点是病程长，经久难愈，心胸疼痛时发时止，痛引肩背内侧臂，疼痛以刺痛为主，痛有定处，按之则疼痛益甚。可用经方血府逐瘀汤治之。冠心病标实不外乎寒凝、痰阻、血瘀；气虚、气阴两虚、或气脱，心肾阳虚皆属本虚。本病病机就是本虚标实，只有辨清病机的虚实，才能对症下药，确保治疗正确得法，收到良好疗效。

此外，冠心病的保健也十分重要：①合理饮食，不要偏食，不宜过量，要控制胆固醇，高脂食物，同时要控制总热量的摄入。②生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种生活情趣。③身心愉快，保持情绪稳定，忌恼怒、惊恐，过度思虑以及过分情绪激动。④戒烟少酒，吸烟易造成心梗，中风。⑤劳逸结合，避免造成体力劳动或突然用力，饮食后剧烈运动。⑥适当进行体育锻炼，身体状况而宜。

综上所述，冠心病是临床常见的心血管疾病之一。本文所述的冠心病的病因病机及临床辨证论治及相关治疗的中医方药，都是在临床实践中总结的经验及精华，在此可供同道在今后的临床实践中学习和进一步发展。