张振中治疗慢性肾炎的经验介绍

张晓莉* 丁永伟 张振中

（诸城中医医院肾病科，山东 诸城 262200）

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN），简称慢性肾炎，是一组以水肿、高血压、血尿、蛋白尿为主要临床表现的慢性泌尿系统疾病。临床特点为起病隐匿，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾功能衰竭。根据其临床表现本病属祖国医学“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿浊”、“血尿”等范畴。我院张振中主任从事中医临床及教学工作20余年，在治疗慢性肾小球肾炎的实践中积累了丰富的临床经验。笔者随师临证近3年，受益颇丰，现将张主任治疗慢性肾炎的方法和思路介绍如下。

1 对病因病机的认识

张主任认为慢性肾炎发病病机主要是正虚与邪实两个方面，正虚以脾肾虚损为主，关乎肺肝，标实主要为邪毒、水湿、湿热、瘀血。脏腑虚损是本病的病理基础。临床多表现为气血不足、阴阳失调、脏腑亏虚。由于水湿内侵，劳倦太过，饮食无度，伤及脾肾，使脾虚不能运化水湿，肾虚不能主水、气化不利，湿浊内生，郁而化热，加之病程中过服温阳利水之品或长期使用大量激素及免疫抑制剂，致湿热壅盛。湿热阻滞气机，妨碍血行，或湿热伤络，迫血外出，造成瘀血。气为血之帅，慢性肾炎自始至终都存在着气虚的病理变化，气虚则血滞；气虚津液失布，阴血不足，血虚而凝，或阴虚火旺，灼伤血络，亦造成瘀；气阴两虚，损及阳气，寒从内生，寒凝则血瘀。故所谓“久病入络”、“久病必瘀”。总之，水湿、湿热、瘀血是慢性肾炎的主要病理产物，其阻滞气机可加重水肿、蛋白尿、血尿，并使病情迁延不愈。外邪侵袭是本病的主要诱发因素，如：风邪外袭，肺失通调；湿毒浸淫，脾气受困；湿热内盛，三焦壅滞等。无论是脏腑本身虚损还是外感风湿热毒，均可致肺、脾、肾三脏功能障碍。若肺失通调、脾失转输、肾失开合，则可致膀胱气化失司，三焦水道不通，水液代谢障碍而发生水肿；若脾失运化，肾失封藏，则精微下注，而成蛋白尿；脾失健运，水液停聚，郁而化热，湿热伤及肾络，或肾阴不足，虚热上扰，肾络受损，或脾虚失于统摄，则出现血尿；肾阴亏耗，水不涵木，肝阳上亢，则出现头痛、头晕，高血压。

2 临证特点

2.1 疏风宣肺，表里合治：慢性肾炎常随感冒或上呼吸道感染而诱发、加重，此与“肺卫不固、治节失司”关系密切。肺主宣发卫气以温分肉、充皮肤、司开阖，藩篱固而腠理密，则外邪难以入侵。又肺为水之上源，主治节，主一身气血津液，诚如《内经》中所言“……脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”。肾炎日久，加之长时间使用激素等免疫抑制剂，致肺气耗散，卫外不固，外邪易于侵袭，引发肺气壅滞，宣降失常，无以通调三焦，布散气血津液，水谷精微和津液不得行其常道，清浊不分，径走膀胱，膀胱失约而导致水肿、蛋白尿。对慢性肾炎因感冒而急性发作者，张主任临床常用疏风宣肺法，用质轻味薄的风药疏表达邪以恢复肺之宣肃是张主任治疗慢性肾炎的一大特色。“凡治水肿喘促，以顺肺为主，肺气顺则膀胱之气化而水自行”。风能胜湿，风药多入肺经，疏散风邪法除具有解除表邪作用外，更有宣畅肺气、通调水道功能，此即《金匮要略》“风水相搏……汗出乃愈”之意。临证时根据偏寒与偏热之异而分别施治：①偏风寒者，宜疏风散寒，用麻黄汤合五皮饮或荆防败毒散等化裁；②偏风热者，宜疏风清热，用越婢加术汤、银翘散或桑菊饮等加减。常选用荆芥、防风、蝉蜕、羌活、苍耳草、白芷等。辛散祛风药不仅可疏解表邪，且能抗过敏、抗变态反应、消除蛋白尿，调整机体的免疫功能，其与解毒泄浊，健脾利水药相合，可表里双解，标本兼顾。

2.2 重视健脾益肾：《素问•至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《金匮要略》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴”，张主任认为慢性肾炎以脾肾不足为关键，脾虚是发病及病机演变的重要环节，肾虚是演变与转归的必然结果。脾虚运化不健，肾虚气化不利，水湿内停，湿流肌肤形成水肿。另外，脾主摄精，肾主封藏，若统摄、封藏失职，再加上脾肾代谢失常所产生的痰、湿、水、瘀等病理产物胶结不化，内阻脾肾之络，影响脾肾降浊功能的正常发挥，导致精微物质流失，出现血尿、蛋白尿。临证以补益脾肾为法，多选用四君子汤、肾气丸加减，并根据患者体质之阴阳虚实以扶正固本，但只清补、平补、温补，慎用峻补，且与祛邪相结合。具体用药：偏气虚用黄芪、党参、太子参、炒白术、山药、薏苡仁、茯苓、泽泻、芡实等平和甘淡之品；偏血虚用熟地黄、当归、炒白芍，慎用紫河车等血肉有情之品；偏阴虚用女贞子、墨旱莲、生地黄、枸杞子、麦冬、黄精、何首乌、山茱萸等滋而不腻之品；脾肾气虚日久偏阳虚，常选用桂枝、干姜、葫芦巴、补骨脂、肉桂、仙茅、淫羊藿、制附片之类，慎用壮阳药，如鹿茸、鹿角胶、阳起石等。

2.3 攻补兼施，重在解毒化湿：脾肾两虚是慢性肾炎发病的内在基础，临床应注重健脾益肾以补虚，但在强调扶正的同时，亦不可忽视祛邪的作用。大部分患者在其整个病程中都有不同程度的邪实症状存在，其中又以湿热毒邪最为常见。《医方考》云：“下焦之病责之于湿热。”病程中或直接感受湿热之邪，或内湿偏胜，蕴而化热，或长期大量应用激素及温阳生热类药物，助湿化热。湿热一旦形成，则外郁肌表，内困脾土，进而流注下焦，壅滞肾脉，加重肾脏的病理损害，使病情迁延，寒热虚实错杂，日久难愈，甚至发展成脾肾衰败，湿毒内蕴之肾功能衰竭。因此，张主任十分重视清热解毒化湿以祛邪，且用药时注意“祛邪不伤正，补虚不壅邪”。当慢性肾炎呈急性发作，表现以邪实为主时，治疗以宣肺疏表，解毒化湿为主，兼顾脾肾；慢性肾炎非急性发作，虽无外邪，但邪自内生，因此在补益脾肾的同时，根据湿热病邪的轻重，适当选择使用一些清热解毒化湿之品。多选用蒲公英、连翘、板蓝根、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、鱼腥草、玉米须、薏苡仁、石韦、车前草、白茅根等。但应注意：蒲公英、连翘等过于苦寒，不可久用。半边莲、白花蛇舌草则可用于各个阶段，久用亦无伤阳损脾之弊。

2.4 活血化瘀，贯彻始终：瘀血是慢性肾炎的主要发病因素，存在于本病的各个病变类型和病变过程中，只是程度不同。一方面病久耗气伤血，因虚致瘀；另一方面内生之毒（湿热浊毒）与外感之邪（风寒、风热）亦可导致并加重肾络的瘀阻。若血液瘀滞，阻于脉络，则血溢脉外，脏腑功能减退，精微难以自贮，而见血尿长期不消和尿蛋白持续存在。现代医学研究也发现，各种肾小球疾病均存在不同程度的高凝状态，其程度往往与蛋白尿、血尿的严重性相平行，而活血化瘀法能改善肾实质的瘀滞，延缓病情进展，甚至中止肾脏病变。正如《读医随笔•虚实补泻论》说：“叶天士谓久病必治络，其所谓病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠延不去，疏其血络则病气可尽也”。临床症见：面色黧黑或晦黯，皮下紫斑或瘀点，疼痛固定不移或刺痛，肌肤甲错或四肢麻木，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉曲张，脉沉涩或细涩。另外，血水同源，“血不利则为水”，慢性肾炎水肿患者临床表现有瘀血征象者，要考虑瘀血的因素，血瘀既为病水之因，也是水肿之果，正如《素问• 调经论》云：“瘀血不去，其水乃成……污秽之血为血瘀”。临床上，张主任主张将活血化瘀法作为贯穿肾脏病始终的治疗大法，常选用桃红四物汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸加减。若水肿显著者，加益母草、泽兰、丹参等，取其活血利水；尿血明显者，加参三七、茜草根、生蒲黄、牡丹皮、琥珀末等，以活血止血；顽固性蛋白尿则选用益母草、苡仁根、石韦、白花蛇舌草等活血凉血之品以疏通血脉、祛除瘀滞，使脏腑安和，精微内藏。

2.5 着眼肺脾肾，终不忘滋阴疏肝：慢性肾炎日久，可因阳损及阴，或过用温补刚燥伤阴，或屡使清利耗阴，逐渐形成肾阴亏损，肾病及肝，以致肝肾阴虚；阴虚日久，阳失其涵，水失其济，则阴阳不能维持正常的平衡关系，出现阴虚火旺的病理现象。这类患者多见于慢性肾炎高血压型，或长期使用激素的慢性肾炎患者。症见：浮肿不甚，面灰黯而颧红，头痛眩晕，心悸，耳鸣，夜寐不宁，遗精带下，舌质偏红，苔少，脉弦细等，尿检常有蛋白++~+++，多兼见血尿。肝肾阴虚者，张主任常以六味地黄汤合二至丸滋补肝肾。阴虚阳亢者常以知柏地黄丸加龟板、龙骨、牡蛎、怀牛膝等平肝潜阳。另外，慢性肾炎病势缠绵难愈，患者常有肝气郁结之证。若肝气抑郁疏泄失畅，不仅有碍脾胃的升降，而且影响三焦的决渎通利，加重水溢之患。疏肝，上可宣肺以司肃降，中可理脾以和胃气，下可助肾以通水道。张主任治疗慢性肾炎常将疏肝与健脾和胃并用。常用药物有：柴胡、郁金、香附、香橼、姜黄、佛手等。

2.6 肾衰浊聚，中药透析：慢性肾炎迁延日久，反复感染病邪，或失治误治，屡损其阳，或肾病久而自伤，脾肾之阳渐衰，由虚入损。脾肾衰败，则气化无权，水液上下出入皆不通利，致湿浊潴留，壅滞三焦，正气不得升降，而出现尿闭、呕吐、腹胀、纳呆、昏迷等脾肾阳衰，浊阴上逆的证候。湿浊之邪蕴积日久，又可热化伤阴而致阴竭，或寒化伤阳而致阳亡。脾肾阳衰，阳虚为病之本，湿浊滞留为病之标，湿浊之邪根于脾肾阳衰。张主任谨遵《素问•六元正纪大论》“湿淫以内，治以苦热”的原则，主张采用直肠给药结肠透析，以泄湿浊，降低血中氮质等代谢产物。中药灌肠方：附子8 g、生大黄（后下）30 g、煅牡蛎30 g、蒲公英15 g、炒槐米30 g，水煎100~150 mL，灌肠治疗（在结肠保留2~4 h为宜）。方中以大黄苦寒祛瘀泻热，涤荡肠腑，推陈致新为君药；蒲公英、槐米助君药清热凉血解毒，共为臣药；稍以附子大热之品反佐，与大黄苦热并用，使热而不燥，泻而不虚，达到苦热泻浊之效；煅牡蛎收敛固涩，防止腹泻、脱肛发生为使。中药灌肠对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血，有明显作用，并可促使毒性物质从肠道排出，降低血中肌酐、尿素氮、血钾，减轻肾周血肿，改善肾血流量，有利于肾功能恢复。

2.7 衷中参西，相互结合：慢性肾炎病理复杂，中西医治疗本病各有所长，所以张主任极力主张中西医结合取长补短。例如激素是西医治疗肾炎的主药，但易出现复发或者是激素抵抗以及大量激素引起的继发感染、柯兴氏综合征等不良反应，从而影响了糖皮质激素的疗效。鉴于此，张主任主张合理运用激素的同时，应用中药分阶段辨证治疗减轻激素的不良反应。大剂量激素诱导缓解阶段，由于激素用量大、时间长，使肾上腺皮质功能亢进，出现医源性柯兴氏综合征。激素药性属阳归肾经，助阳生热，耗津伤液，从而形成阴虚火旺的表现。症见：五心烦热、食欲亢进、口干舌燥、满月脸，舌质嫩红、少苔或无苔、脉细数。治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸、大补阴丸、二至丸加减。激素撤减阶段，由于激素的逐渐撤减，肾上腺皮质功能尚不能迅速恢复，可出现不同程度的激素撤减综合征。这时患者的临床表现通常由阴虚向气虚、阳虚转化。在激素撤药早期，火易耗气伤阴，多以气阴两虚为主，主要症状有：气短乏力、自汗、易感冒、手足心热、纳呆腹胀、腰膝酸软、头晕目眩，舌质淡有齿痕、脉沉细或细数。治宜益气养阴，重在补气，方用参芪地黄丸、生脉散、大补元煎、四君子汤加减。在激素撤药后期，阴损及阳，多以阴阳两虚为主，患者常表现为：畏寒肢冷、腰酸腿软、五心烦热、口干咽燥、夜尿清长、大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。治宜阴阳双补，重在温阳，可用金匮肾气丸加减。在激素减量阶段，配合益气补肾药，有助于减少机体对激素的依赖，防止反跳和出现激素撤减综合征。激素维持治疗阶段，随着激素用量减少，接近人体的生理水平，肾上腺皮质功能不全，激素的不良反应逐渐消退，脾肾本虚的症状逐渐显露，出现一派脾肾阳虚表现。症见：面色苍白、倦怠乏力、形寒肢冷、纳呆便溏，小便短少不利，舌淡胖苔白滑，脉沉细无力。治宜益气健脾、温阳补肾，方用四君子汤、金匮肾气丸等。温补肾阳药可促进肾血流量及肾小球滤过率的增加，对抗激素对胸腺及脾脏的抑制作用，并能促使肾上腺肥大，在一定程度上减弱外源激素对肾上腺的抑制作用，有利于激素的彻减，减少复发，巩固治疗。激素停药阶段，因激素初停，久病渐愈，脏腑气血功能尚未完全恢复，最容易出现感冒或并发感染。患者症见：面色苍白、气短乏力、自汗、易感冒、纳呆便溏、腰膝酸软，舌淡胖、脉沉弱等。辨证属肺脾肾三脏俱虚，治宜益气健脾补肾，方用玉屏风散、参苓白术散合金匮肾气丸加减。中药有提高机体免疫力，扶助人体正气，预防疾病发生的作用。激素的使用要遵循“首量足，减量慢，维持时间长”的原则。另外，激素在治疗过程中易引起高凝血症，造成肾静脉栓塞，因此，无论有无瘀血的证据，张主任常在上述用药基础上，适当选加2~3味活血化瘀药，如当归、红花、丹参、赤芍、泽兰、三七、益母草、川牛膝等。通过活血化瘀，可降低血液黏度，抑制血小板聚集，防止血栓形成，改善肾脏微循环，减轻肾脏病理损害，促进肾脏病变早日修复。

3 临证辨治

本病无论水肿存在与否，均表现为本虚标实之证。本虚为脾肾亏损，标实为湿浊、瘀血等，伴水停为患，有时兼有外邪。治疗应以标本兼顾，扶正祛邪兼顾为原则。张主任多年来治疗慢性肾炎，均从健脾益肾、泄浊利湿、活血化瘀法入手，多获良效。基本方为：益肾清化汤（黄芪30 g，党参20 g，生地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，丹皮10 g，丹参20 g，益母草30 g，鱼腥草15 g，白花蛇舌草15 g，冬虫夏草3 g，甘草6 g），水煎服，每日1剂，早晚温服。15 d为1个疗程。

方中黄芪、党参健脾益气，利水消肿，水不自行，赖气以动，补气又可以行水；六味地黄汤滋阴补肾，于阴中求阳；益母草活血利水、丹参活血化瘀，使血行水亦行，促进水肿消退；另辅以鱼腥草、白花蛇舌草达到清热利湿解毒的功效；甘草调和诸药。诸药相配得当，达到扶正不助邪，驱邪不伤正的目的。

随症加减：偏脾肾阳虚，见浮肿明显，面色苍白，畏寒肢冷，纳呆便溏者，加附子3 g，肉桂2 g；偏阴虚，见面色潮红，心悸少寐，口燥咽干，舌红、少苔，脉细数等阴虚症候者，加女贞子15 g、旱莲草30 g；阴虚阳亢，见视物模糊，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热者，加生龙牡各30 g，牛膝10 g，鳖甲10 g，杜仲12 g、钩藤12 g；浮肿尿少者，加车前草15 g，猪苓15 g；瘀血明显，舌有瘀点，水肿难消者，加红花10 g，地龙12 g，水蛭6 g；血尿明显者加茜草10 g，小蓟12 g，白茅根15 g，仙鹤草15 g；蛋白尿久不消者，加石韦30 g，菟丝子10 g，金樱子15 g，芡实15 g；食少难化者，加生山楂15 g；咽喉肿痛，急性发作或有表症者，加连翘15 g，金银花15 g，蝉蜕10 g；肾功能不全者加酒大黄6 g，生牡蛎30 g。

4 典型病例

患者女性，27岁，农民，2013年5月12日初诊。患者3个月余来出现颜面及双下肢浮肿，曾在某院查尿常规：蛋白（+++），诊为“慢性肾炎”，口服强的松、雷公藤等治疗。此次就诊时外感3 d，有发热恶寒，头痛鼻塞，咳嗽，伴有小便减少，水肿明显，强的松40 mg/d口服。以越婢加术汤、桑菊饮等加减服5剂后，表证已解，但表现为：精神疲倦，面色萎黄，少气乏力，自汗，颜面及双下肢中度浮肿，胸闷胁胀，腹胀纳呆，腰膝酸软，恶心，口干苦，小便黄，大便溏。舌淡黯、边有齿痕，苔黄腻，脉沉细。查体：神志清，精神不振，面色萎黄，颜面浮肿，营养欠佳，双下肢中度浮肿，余无异常。尿常规示：蛋白（+++），24 h尿蛋白定量为3.0 g；血生化：尿素氮9.0 mmol/L，肌酐196 μmol/L。中医诊断：水肿（脾肾气虚，湿热瘀阻）；西医诊断：慢性肾小球肾炎。治以补益脾肾，清热化湿，利水消肿。西药以速尿20 mg，2次/天，口服1周。中药以益肾清化汤加减，处方：黄芪15 g，党参15 g，白术15 g，生地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓12 g，泽泻10 g，丹皮10 g，猪苓12g，柴胡12g，丹参20 g，益母草30 g，鱼腥草15 g，白花蛇舌草15 g，车前草18 g，茵陈15 g，薏苡仁12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。并予中药灌肠，每晚1次。嘱注意避风寒，防止过度劳累，低盐饮食，控制饮水量。治疗4周后，强的松减为30 mg/d口服，患者精神可，颜面及双下肢浮肿明显减轻，胸闷腹胀、纳食改善，但仍腰膝酸软，乏力自汗，少许口干，手足心热，小便调，大便偏干，舌黯红，苔薄白，脉沉细。复查尿常规：蛋白（+）；24 h尿蛋白定量为2.1 g；血生化：尿素氮6.6 mmol/L；肌酐152 μmol/L。考虑患者目前以气阴两虚兼瘀血内阻为主，原方去猪苓、车前草、茵陈、薏苡仁、泽泻，柴胡减为6 g，加女贞子15 g，旱莲草15 g，桃仁10 g，红花6 g，处方：黄芪15 g，党参15 g，白术15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，生地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓12 g，丹皮10 g，柴胡6g，丹参20 g，益母草30 g，桃仁10 g，红花6 g，鱼腥草15 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g。继续中药灌肠。治疗4周后，强的松用量减为20 mg，隔日口服，患者精神佳，颜面及双下肢浮肿消失，腰膝酸软、乏力自汗、手足心热减轻，纳可，略感形寒肢冷，时有腹泻，夜尿次数偏多，舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力。上方加菟丝子10 g，仙灵脾12 g。治疗8周后，强的松用量减为15 mg，隔日口服，患者精神佳，无颜面及双下肢浮肿，自诉无周身不适，舌淡红，苔薄白，脉细。复查尿常规：蛋白（-），24 h尿蛋白0.5 g；血尿素氮、肌酐均正常。后强的松缓慢减量至停用，续用玉屏风散、参苓白术散合金匮肾气丸、百令胶囊等调理，坚持门诊治疗1年，患者无明显不适，各项检查无异常，病情稳定，未见复发。