经皮经肝穿刺胆管置管引流术在恶性阻塞性黄疸疾病中的临床应用

赵 雄 李文静 江 鹰

（云南省昭通市第一人民医院，云南 昭通 657000）

经皮经肝穿刺胆管置管引流术在恶性阻塞性黄疸疾病中的临床应用

赵 雄 李文静 江 鹰

（云南省昭通市第一人民医院，云南 昭通 657000）

目的观察和分析超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术在恶性阻塞性黄疸疾病临床应用中的有效性和安全性。方法选取2008年～2014年我院收治的经临床及影像学证实的阻塞性黄疸疾病的患者31例在超声引导下行经皮经肝穿刺胆管置管引流术。结果通过临床治疗，30例患者行超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术均成功，然后症状明显改善。1例因对比剂过敏终止手术。结论超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术微创、靶向精确，并可有效缓解症状，是治疗恶性阻塞性黄疸疾病的有效和安全方法，值得临床推广应用。

经皮经肝穿刺胆管置管引流术；恶性阻塞性黄疸；安全性

恶性阻塞性黄疸被发现时多为晚期，能做外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。近年来，PTCD在技术和器械上都有很大的改善和发展，但它存在着需长期携带引流袋，胆汁也随之流失，导致消化不良症候群，带来心理负担和生活的诸多不便，严重影响患者的生活质量[2]。选取2008年～2014年我院收治的经临床及影像学证实的阻塞性黄疸疾病的患者31例在超声引导下行经皮经肝穿刺胆管置管引流术，进行临床观察分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2008年～2014年我院收治的经临床及影像学证实的阻塞性黄疸疾病的患者31例在超声引导下行经皮经肝穿刺胆管置管引流术。其中男性12例，女性19例，年龄45～76岁，平均年龄60.5岁。其中肝门部胆管癌21例，胆总管下端癌6例，壶腹部癌4例。

1.2 方法：对所有患者均采用PTCD治疗。①术前30 min常规肌内注射镇静药，必要时加用镇痛药。②术中心电监护是必需的，监测生命体征（心率、血压、呼吸、心电图、血氧饱和度）。③患者术前静卧造影床20 min，使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。为避免发生气胸，在透视下取右腋中线肋膈角下2个肋间隙，常为第7～9肋间隙为穿刺点。按手术常规消毒铺巾，先用1%利多卡因作局部麻醉至肝包膜，然后在皮肤上作小切口，穿刺点在肋骨上缘，以避免损伤肋间神经和血管。穿刺时嘱患者屏住呼吸，在透视下将干叶针略向头侧和腹侧平行对准第10～11胸椎椎体水平推进至椎体右侧1～2 cm处，或者结合影像学定位穿刺，必要时旋转球管，观察干叶针所在位置；如需在剑突穿刺肝脏左叶胆管时，进针方向垂直偏右不宜过深，避免贯穿肝叶，使用B超定位和导引，可避免盲目穿刺，减少并发症；当穿刺针位置固定好后，嘱患者恢复平静呼吸，抽出针芯接上注射器，边缓慢退针边抽吸，见胆汁流出可注入少量对比剂显示胆道；也可采用一边退针，一边轻轻注入对比剂的方法（对比剂用生理盐水1∶l稀释）。

2 结 果

通过临床治疗，30例患者行超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术均成功，然后症状明显改善。1例因对比剂过敏终止手术。

3 讨 论

Burcharth和Pereirasy于1978年用内涵篱引流胆汁，该方法是将内支架（内支撑管或内涵管）放在胆道阻塞部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态环境，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的概率，提高了生活质量。至1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，簧放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性阻塞性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉潆注化疗和（或）栓塞术、胆道内照射和（或）外照射技术等对恶性阻塞性黄疸进行综合治疗。

经皮肝穿刺肝胆管滢管引流术的操作方法同经皮肝穿刺胆管造影术，与吸出胆汁时表示穿刺针已进入胆管内，然后插入导管，当远端到达理想部位后，拔出套管，置入引流管沿导管插至胆道梗阻上段，再进入十二指肠。引流导管的侧孔应部分位于梗阻之上，部分位于十二指肠内，以达到内、外引流胆汁的目的，然后以缝线固定引流管于腹壁皮肤上，并以胶布粘贴加固。经皮肝穿刺肝胆管置管引流术的应用在一定程度上减少了经皮肝穿刺胆管造影术后的胆道感染、胆汁漏与腹腔内出血等并发症的发生率。肝内胆管结石的急性发作常表现为发热、腹痛或黄疸，可在抗炎治疗的基础上，做经皮肝穿刺肝胆管置管引流术，以减低胆道压力，减轻感染。应注意的是，经皮肝穿刺肝胆管置管引流导管必须置于梗阻以上的胆管内，必要时注入少量对比剂以观察引流管的位置。经皮肝穿刺胆管造影和经皮肝穿刺肝胆管置管引流术术后约5%～10%的患者会有并发症，最常见的是菌血症，伴寒战、发热，严重者可致败血症。少数患者可有少量的胆漏．一般需严密观察，无需手术。大量胆汁漏出可致胆汁性腹膜炎，则需早期手术。还可并发腹腔内出血，处理上应输鲜血、止血，如果血压下降有时需手术止血。少见并发症尚有气胸等。引流管侧孔应全部在胆道内，侧孔位于肝实质增加血管和胆道交通的机会，易致胆道出血。尤其注意侧孔不能与血管相通，不然可造成患者大量失血甚至失血性休克。因此，经皮肝穿刺胆管造影或经皮肝穿刺肝胆管置管引流术术后应严密观察，注意有无腹痛，定时测血压、脉搏，如有变化应及时处理，并注意观察引流胆汁的量、颜色、引流管有无阻塞等。本组资料显示，超声引导下经皮经肝穿刺胆管置管引流术微创、靶向精确，并可有效缓解症状，是治疗恶性阻塞性黄疸疾病的有效和安全方法，值得临床推广应用。

[1]翁高龙,黄建国.彩超引导经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗恶性梗阻性黄疸[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(1):255-257.

[2]张国辉,程艳,李娟,等.彩超引导下PTCD治疗恶性梗阻性黄疸临床应用与分析[J].大理学院学报,2014,35(2):352-354.

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1671-8194（2015）01-0161-01