老年人餐后低血压研究进展

祝岩岩 王 祥 郝守艳 李 冰 郑 杨 (吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 130021)

老年人餐后低血压研究进展

祝岩岩 王 祥 郝守艳 李 冰 郑 杨 (吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 130021)

餐后低血压;收缩压

餐后低血压(PPH)是老年人常见而特有的疾病。从帕金森症患者中发现第一例PPH后〔1〕，又在自主神经功能障碍、多系统萎缩、糖尿病患者中相继发现PPH。近年来发现，PPH是老年人全因死亡的一个独立预测因子〔2〕。PPH患者大多数无明显临床症状，但其与晕厥、心绞痛、脑血管意外等严重心脑血管事件存在明显相关性〔3〕。

1 流行病学及相关影响因素

PPH可发生于健康老年人〔4〕，但更常见于合并高血压〔5〕、糖尿病、自主神经功能障碍、瘫痪、帕金森症、多系统萎缩、肾衰竭进行血液透析患者中〔6〕。据报道〔7〕PPH在普通社区人群中发生率为2.6%，在需要家庭护理的老年人 PPH发病率达24% ～36%，胡先进等〔8〕报道，PPH在住院老年人中发生率高达86.66%。发生PPH影响因素包括(1)高龄:随年龄增长，心脏功能减退，血管顺应性降低，压力感受器功能下降，对血压的调节能力减弱。(2)高血压:高血压患者尤其是老年高血压患者，PPH发生率明显高于血压正常者，研究表明，老年高血压者餐后血压下降幅度显著超过同年龄段非高血压者。在一组500余名老年单纯收缩期高血压患者中，约2/3的患者发生餐后血压下降，约1/4患者餐后血压下降幅度超过16 mmHg〔9〕。(3)膳食成分:高碳水化合物、高脂肪饮食比高蛋白饮食使餐后血压下降更快〔10〕，下降幅度更大。(4)膳食温度:进食热食较冷食物更易引起PPH。(5)膳食量:量大者较量小者血压下降更明显。(6)早餐最易好发PPH，其次是中餐。(7)餐前基础血压:餐前血压不稳定者易引起PPH。(8)药物:降压药、利尿剂、抗帕金森症药物易引起PPH。(9)血压晨峰:血压晨峰与餐后血压下降相关。(10)合并其他疾病:合并高血压〔7〕、糖尿病、自主神经功能障碍、瘫痪、帕金森症、多系统萎缩、肾衰竭进行血液透析患者〔8〕更易出现PPH。

2 发病机制

关于PPH发生机制尚不明确。目前认为，进餐后内脏血流量增加，外周血管阻力下降，健康人可通过兴奋交感神经、压力反射、血管活性肽释放等机制增加心率及心肌收缩力，使心输出量增加，维持餐后血压。以上一个或多个机制出现障碍即可导致PPH。PPH发生机制可能涉及内脏血流、压力反射、交感神经活性、体液、胃肠道动力等多方面因素。

2.1 交感神经系统功能障碍 健康人进餐后通过兴奋交感神经，使心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，外周血管收缩，而从维持餐后血压。

交感神经受损，餐后交感神经活性反应不足，心率及外周血管阻力不能代偿因胃肠道血管扩张而减少的心输出量而发生PPH。PPH患者自主神经调节功能下降，多表现为去甲肾上腺素水平与前臂血管张力(FVR)下降、R-R间期变异性减小。研究表明，PPH患者餐后心率、血浆去甲肾上腺素水平、肌肉交感神经活性未见相应增高。老年患者在休息时交感神经兴奋性已接近最高水平〔11〕，而老年患者可能需要交感神经活性增加200%才能阻止PPH发生〔12〕，故老年人不能对餐后内脏血流量增加作出相应代偿反应，就可能发生PPH。

2.2 内脏血流灌注增多 进餐后迷走神经兴奋，胃肠道及胰腺等组织分泌具有扩张血管作用的多肽类激素可使内脏血管(主要是门静脉及肠系膜血管)明显扩张，血管血容量增加〔13〕。有研究〔14〕表明，内脏血管扩张可使内脏血流量增加20%，近期研究〔15〕发现老年人餐后内脏血流量增加幅度与健康志愿者无差别，健康志愿者和PPH患者肠系膜血流量增加也无统计学差别〔13〕。目前认为内脏血流量增加不直接导致PPH，而是由于心率、外周血管阻力不能及时增加，出现相应代偿不足所致〔13〕。并且内脏血流量增加幅度与进餐后血压下降值无相关性〔14〕。

2.3 外周静脉血管阻力 健康人进餐后外周血管阻力收缩，外周血管阻力相应增加，回心血量增加，心排出量增多，在一定程度上阻止PPH发生。而PPH患者餐后即使血压大幅度下降，外周血管阻力并不会相应增加〔14〕。另有一项对多名多系统萎缩病人的研究中发现，外周静脉血容量在进餐后不能相应减少，而使循环血量及心输出量不能相应增加，有可能是PPH发生的原因之一〔16〕。

2.4 压力反射受损 压力感受器主要在血压突然改变时，对动脉血压进行快速调节。若餐后血压下降，首先激动压力感受器，使心率加快，心排出量增加，以代偿防止血压进一步下降。压力感受器反射通路上任何一环节(包括中枢、传出通路、神经血管接头、传入通路)发生故障，均可引起代偿不足，从而导致PPH发生。老年人多伴有全身动脉粥样斑块形成，颈动脉硬化及粥样斑块形成，颈动脉压力感受器敏感性下降〔17〕，对进餐后血压下降不能进行快速调节，导致PPH发生。进餐后心率增加，但在老年人中心率增加反应减弱，在部分自主神经衰竭的老年人心率增加反应甚至消失。心率变异率分析提示，老年PPH患者压力反射功能障碍〔18〕。腹腔干受压综合征患者常有自主神经功能不全的症状，同时伴随PPH发生。在手术解除腹腔干受压后，PPH症状的发生率、临床衰弱的症状和自主神经功能不全的发生情况均有所减少〔19〕。

2.5 体液因素 进餐后胃肠道及胰腺分泌多种激素(包括胰岛素、生长激素释放抑制激素等)，可引起胃肠道血管扩张〔20〕。有试验〔21〕表明对自主神经功能衰竭患者在生理状态下静脉注射胰岛素可致血压下降，另有研究通过给1型糖尿病患者口服葡萄糖后血压可下降，而非糖尿病患者静脉注射葡萄糖后血压无明显变化〔22〕，说明胰岛素在 PPH中作用不明确〔23〕。有研究〔24〕表明，自主神经功能不全患者使用生长激素释放抑制激素类似物如奥曲肽治疗后前臂血管阻力增高，因此认为局部血管收缩激素如内皮素等的缺乏可能与PPH有关。另外有研究〔25〕提示降钙素基因相关肽(CGRP)在老年PPH中可能起着一定的作用。

2.6 胃动力 营养物质在胃中排空的速度不同，餐后血压下降的程度不同，尤其糖类物质与PPH的发生密切相关。在健康老年人中，分别以2、3 kCal/min(1 kCal=4.184 kJ)的速度向十二指肠内输注葡萄糖均可使餐后血压明显下降，而以1 kCal/min的速度输注时血压不下降〔26〕。然而，以3 kCal/min的速度向十二指肠输注葡萄糖，同时通过气压调节器使胃容积为0 ml时血压下降，而胃容积为100、300、500 ml时血压不下降，这可能是由于胃扩张通过胃血管反射减弱餐后肠系膜上动脉血流量增加，从而阻止进餐后血压下降〔26〕。健康人饮水后可致血压升高、心率减慢，这可能与胃扩张使血管交感神经兴奋、心脏迷走神经活性增高有关。有研究〔27〕表明，餐前饮用350～480 ml的水可以使自主神经损害患者的餐后血压下降幅度减少达20 mmHg。一些研究者观察了老年人十二指肠内分别注入葡萄糖和口服葡萄糖对血压、心率、肠系膜上动脉血流的影响。结果显示口服葡萄糖导致的血压下降的较少，肠系膜上动脉血流增加的亦较少，心率增加的较少。因此推断:与十二指肠内注入葡萄糖相比，口服葡萄糖导致的血压下降幅度和心率上升幅度更少，其原因可能是胃扩张的保护效应〔28〕。有学者在老年人中采用不同的胃内容物，包括低容量的扩张(≤100 ml)，观察其对十二指肠内输注葡萄糖所致的血压和肠系膜上动脉血流量反应的影响。结果显示在健康的老年人中，低容量的胃扩张可减轻十二指肠内输注葡萄糖所致的血压下降，而不影响肠系膜上动脉血流量和肠系膜血管阻力，提示餐前非营养物的胃扩张是处理PPH的有效措施。

3 临床表现

PPH患者大多数无明显临床症状〔3〕，少数表现为体循环及重要脏器供血不足(头晕、困乏、嗜睡、胸闷、晕厥、跌倒、视力模糊、无力、恶心、短暂性脑缺血发作等)。PPH是否产生症状与血压下降的幅度和速度及个体脑血流代偿调节能力有关。Puisieux等〔29〕研究发现，有晕厥史的患者餐后收缩压下降幅度高于无晕厥史的患者。然而也有研究认为，是否产生症状与餐后血压下降的幅度关系不大，而仅与餐后最低血压值相关〔1〕。餐后血压下降还与患者的整体素质、伴随疾病有关。健康老年人餐后血压下降幅度一般较小且无症状，而高血压患者即使轻度降低就可能出现症状，自主神经功能障碍患者则需要下降较大的幅度才出现症状，这与不同疾病状态下大脑血管自身调节阈值不同有关〔8〕。老年人发生PPH的影响因素包括饮食结构和量、温度，伴随基础疾病与否，餐前基础血压等。

4 临床诊断

临床上，具有PPH易患因素(高血压、糖尿病、帕金森病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩和血液透析)的老年人餐后出现体循环及重要脏器供血不足的表现时(如头晕、困乏、嗜睡、胸闷、晕厥、跌倒、视力模糊、无力、恶心、短暂性脑缺血发作等)，应考虑到此病。通过餐前及餐后血压测量常能确诊此病。诊断标准:(1)进餐2 h内收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(2)餐前收缩压≥100 mmHg，而餐后收缩压＜90 mmHg;(3)若进餐后收缩压下降幅度虽未达到上述标准，但超过脑血流自身调节能力而出现头晕、晕厥等。符合以上3条诊断标准之一者并排除由其他原因导致低血压(脱水、自主神经系统病变、药物等)即可确诊PPH。24 h动态血压监测有助于发现PPH，但应注意餐后测量时间间隔调整。

5 治疗

血压下降幅度小，且无症状的PPH给予随访即可，无需特殊药物治疗。

5.1 非药物治疗 (1)饮食不宜过热，温度在40℃ ～45℃为宜;(2)混合饮食，膳食成分适当增加蛋白质含量;Vlote等〔30〕发现PPH最容易在早餐出现，最不易在晚餐时出现，故可对早餐的结构、量、进食速度进行相应调整，以减少PPH的发生;(3)少食多餐，避免饱餐;(4)避免进餐时饮酒;(5)肾衰竭患者尽量避免在行血液透析时进餐;(6)在基础疾病允许的前提下，适当增加钠盐和水分的摄入，以保证充足的血容量，待病情需要可适当减少利尿剂应用;(7)若明确为降压药物引起者，可将降压药物调整为两餐之间服用;(8)出现轻微症状，餐后进行适当散步可加快心率，增加心脏输出量，维持正常血压，减轻症状，但应有人陪护。不进行适当运动的患者应平卧休息。

5.2 药物治疗

5.2.1 减少内脏血流量 ①咖啡因:为中枢腺苷受体拮抗剂，可以抑制腺苷的扩血管作用，阻止内脏血管过度扩张，从而减少内脏血流量。餐前服用250 mg(相当于2杯咖啡)。研究〔31〕表明，咖啡因能减少无症状PPH患者餐后血压的下降，对合并高血压的PPH患者效果差。由于增加胃酸分泌，消化性溃疡者不宜长期应用。②奥曲肽:是一种生长激素释放抑制激素类似物，对老年高血压患者及自主神经功能不全患者有预防PPH的作用〔32〕。其作用机制与其抑制胃道血管活性物质的分泌、增加内脏血管阻力、减少内脏血流量有关〔24〕。研究〔25〕证实，奥曲肽增加禁食的自主神经衰竭者的前臂血管阻力和心输出量。奥曲肽50 ug餐前30 min皮下注射，症状严重的PPH患者可以采用皮下或肌肉内埋置泵给药。但由于该药昂贵、易致腹泻、需频繁皮下注射、局部剧痛、引起QT间期延长等。故仅限用于病情较重的患者。③垂体后叶素:能收缩内脏血管，减少内脏血流由于副作用多，冠心病慎用，治疗前景不大。

5.2.2 抑制葡萄糖吸收 ①α-葡萄糖苷酶抑制剂:能延缓肠道对葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，改善胰岛素抵抗，减缓胃排空速度、减小餐后血压下降幅度。国外研究〔33〕证实，阿卡波糖、伏格列波糖均可使餐后血压下降幅度减小。我国是以碳水化合物为主食的地区，更适合用阿卡波糖治疗;该药能降低餐后高血糖和体重，改善胰岛素抵抗，特别适合糖尿病、肥胖PPH患者。不良反应是可能出现胃肠胀气、腹泻等。②古尔胶:是从天然植物古尔豆中提取的多糖物质，由于无法被消化，可减慢胃排空、抑制葡萄糖吸收。研究〔34〕发现，4 g古尔胶可使50 g葡萄糖负荷后的健康老年人餐后收缩压下降幅度减小10 mm-Hg。特别适用于需控制饮食的2型糖尿病患者以及口服葡萄糖所致PPH的患者。但古尔胶可导致腹泻、胃肠胀气和腹痛。5.2.3 提高外周血管阻力 ①吲哚美辛:该药能抑制前列腺素合成和增加钠重吸收，具有升压效应，现用于治疗体位性低血压，后来用于自主神经功能损害所致PPH患者有一定疗效，副作用多，老年人、肾损害、精神病慎用。②地诺帕明(β1肾上腺受体激动剂)。③米多君(α1肾上腺受体激动剂)都可以提高心排血量，收缩下肢血管，从而预防PPH的发生。单独应用效果差，联合应用可有效减小PPH患者餐后血压下降幅度，患者常耐受〔35〕。不良反应是部分患者可能出现心率加快。米多君不良反应为:可能导致“鸡皮疙瘩”样皮肤反应，头皮感觉异常或瘙痒、卧位高血压等。

5.2.4 提高交感神经活性 ①DL-苏-3，4-二羟基苯丝氨酸(DL-DOPS)是一种人工合成的氨基酸，属于去甲肾上腺素的一种前体物质，能透过血-脑脊液屏障提高中枢神经的交感活性，具有升压作用，对自主神经系统功能不全患者的体位性低血压有治疗作用，可预防自主神经功能障碍患者发生PPH。

6 总结

PPH是老年人常见而特有的疾病以及老年人全因死亡的一个独立的预测因子，可能导致晕厥、跌倒，甚至短暂性脑缺血发作、心绞痛、心肌梗死等严重事件。据有关调查显示，老年人中2/5脑卒中患者、1/4的心肌梗死患者是由于低血压引起〔9〕。为此，及早发现，并给予相应的干预措施，减少危险因素，防止病情进展是非常有必要的。由于PPH的影响因素众多，目前还缺乏大规模的对照试验证据。因此，其病因和发病机制仍不太明确，诊断标准尚有争议，治疗方法的有效性、安全性仍有待进一步研究。同时，老年人对药物耐受力低，无论何种药物治疗均存在一定不良反应，在治疗过程中应特别注意。

1 Le Couteur DG，Fisher AA，Davis MW，et al.Postprandial systolic blood pressure responses of older people in residential care:association with risk of falling〔J〕.Gerontology，2003;49(4):260-4.

2 Fisher AA，Davis MW，Srikusalanukul W，et al.Postprandial hypotension predicts all-cause mortality in older，low-level care residents〔J〕.J Am Geriatr Soc，2005;53(8):1313-20.

3 Jian ZJ，Zhou BY.Efficacy and safety of acarbose in the treatment of elderly patients with postprandial hypotension〔J〕.Chin Med J(Engl)，2008;121(20):2054-9.

4 Aronow WS，Ahn C.Postprandial hypotension in 499 elderly persons in a long-term health care facility〔J〕.Am J Geriat ric Soc，1994;42(9):930-2.

5 Jasen RW，Lipsitz LA.Postprandial hytension:epidemiology，pathophysiology ，and clinical management〔J〕.Ann Intern Med，1995;122(4):286-95.

6 Bellomo G，Santucci S ，Aisa G，et al.Meal-induced arterial blood pressure variations in the elderly〔J〕.Gerontology，1988;34(5-6):311-4.

7 Fagan TC，Conrad KA，Mar JH，et al.Effect s of meals on hemodynamics:implications for antihypertensive drug studies〔J〕.Clin Pharmacol Ther，1986;39(3):255-60.

8 胡先进，何 彬，高 山，等.住院老年人餐后低血压临床调查分析〔J〕.实用老年医学，2009;23(3):211-3.

9 Grodzinski T ，Rajzer M ，Fagard R ，et al.Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypotension in elderly patient s with isolated systolic hypertension.Systolic hypertension in Europe(SYST-EUR)Trial Investigators〔J〕.J Hum Hypertens，1998;12(3):161-5.

10 Gentilcore D，Hausken T，Meyer JH，et al.Effects of intraduodenal glucose，fat，and protein on blood pressure，heart rate，and splanchnic blood flow in healthy older subjects〔J〕.Am J Clin Nutr，2008;87(1):156-61.

11 Pagius J，Ellerfelt K，Lithell H，et al.Increase in muscle nerve sympathetic activity after glucose intake is blunted in the elderly〔J〕.Clin Auton Res，1996;6(4):195-203.

12 Masuda Y，Kawamura A.Role of the autonomic nervous system in postprandial hypotension in elderly persons〔J〕.J Cardiovasc Pharmacol，2003;42(1):S23-S26.

13 Kooner JS，Raimbach S，Watson L，etal.Relationship between splanchinc vasodilation and postprandial hypotension in patients with primary autonomic failure〔J〕.J Hypertens，1989;7(6):S40-S41.

14 Lipsitz LA ，Ryan SM ，Paker JA ，et al.Hemodynamic and autonomic nervous system responses to mixed meal ingestion in healthy young and old subjects and dysautonomic patients with postprandial hypotension〔J〕.Circulation，1993;87(2):391-400.

15 Trahair LG，Vanis L，Gentilcore D，et al.Effects of variations in duodenal glucose load on blood pressure，heart rate，superior mesenteric artery blood flow and plasma noradrenaline in healthy young and older subjects〔J〕.Clin Sci(Lond)，2012;122(6):271-9.

16 Takamori M，Hirayama M，Kobayashi R.Altered venous capacitance as a cause of postprandial hypotension in multiple system atrophy〔J〕.Clin Auton Res，2007;17(1):20-25.

17 Nasr N，Pavy-Le Traon A，Larrue V.Baroreflex sensitivity is impaired in bilateral carotid atherosclerosis〔J〕.Stroke，2005;36(9):1891-5.

18 Ryan SM ，Goldberger AL ，Ruthazer R ，et al.Spect ral analysis of heart rate dynamics in elderly persons with postprandial hypotension〔J〕.Am J Cardio，1992;69(3):201-5.

19 Ignashov AM，Tiruina TV，Vrabil AA，et al.Postprandial hypotension in patients with compression of the celiac trunk〔J〕.Vestn Khir Im II Grek，2010;169(5):66-70.

20 Mathias CJ ，da Costa DF ，Mclntosh CM ，et al.Differential blood pressure and hormonal effects after glucose and xylose ingestion in chronic autonomic failure〔J〕.Clin Sci，1989;77(1):85-92.

21 Brown RT，Polinsky RJ，Baucom CE.Euglycemic insulin-induced hypotension in autonomic failure〔J〕.Clin Neuropharmacol，1989;12(3):227-31.

22 Jansen RW，Hoefnagels WH.Influence of oral and intravenous glucose loading on blood pressure in normotensive and hypertensive elderly subjects〔J〕.J Hypertens，1987;5(5):S501-S503.

23 Mitro P，Feterik K，Lenártová M，et al.Humoral mechanisms in the pathogenesis of postprandial hypotension in patients with essential hypertension〔J〕.Wien Klin Wochenschr，2001;113(11/12):424-32.

24 Hoeldke RD ，Davis KM ，Joseph J ，et al.Hemodynamic effect s of octreotide in patient s with autonomic neuropathy〔J〕.Circulation，1991;84(1):168-76.

25 Edwards BJ ，Perry HM ，Kaser FE ，et al.Relationship of age and calcitonin gene2related peptide to postprandial hypotension〔J〕.Mech Ageing Dev，1996;87(2):61-73.

26 Vanis L，Gentilcore D，Hausken T，et al.Effects of gastric distension on blood pressure and superior mesenteric artery blood flow responses to intraduodenal glucose in healthy older subjects〔J〕.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2010;299(3):R960-R967.

27 Deguchi K，Ikeda K，Sasaki I，et al.Effects of daily water drinking on orthostatic and postprandial hypotension in patients with multiple system atrophy〔J〕.J Neurol，2007;254(6):735-40.

28 Gentilcore D，Nair NS，Vanis L，et al.Comparative effects of oral and intraduodenal glucose on blood pressure，heart rate，and splanchnic blood flow in healthy older subjects〔J〕.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2009;297(3):R716-R722.

29 Puisieux F，Bulckaen H，Fauchais AL，et al.Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypotension in elderly persons with falls or syncopes〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2000;55(9):M535-M540.

30 Volet LC，Smits R ，Jansen RW.The effect of meals at different mealtimes on blood pressure and symptoms in geriatric patients with postprandial hypotension〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003;58(11):M1031-M1035

31 Heseltine D ，Dakkak M ，Woodhouse K，et al.The effect of caffeine on postPRANDIAL hypotension in the elderly〔J〕.J Am Geriatr Soc，1991;39(2):160-4.

32 Jasen RW ，Peeters TL ，Lenders JW ，et al.Somatostatin analog octreotide(SMS-01-995)prevents the decrease of blood pressure af ter oral glucose loading in the elderly〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，1989;68(4):752-6.

33 Gentilcore D，Vanis L，Wishart JM，et al.The alpha(α)-glucosidase inhibitor acarbose，attenuates the blood pressure and splanchnic blood flow responses to intraduodenal sucrose in older adults〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2011;66(8):917-24.

34 O′Donovan D，Feinle-Bisset C，Chong C，et al.Intraduodenal guar attenuates the fall in blood pressure induced by glucose in healthy older adults〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005;60(7):940-6.

35 Hirayama M，Koike Y，Ieda T，et al.A one-month combined use of selective adrenergic beta 1-and alpha 1-agonists for postprandial hypotension in patients with autonomic failure〔J〕.Rinsho Shinkeigaku，2000;40(8):787-90.

R544.2

A

1005-9202(2015)09-2578-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.130

郑 杨(1957-)，女，博士生导师，主任医师，教授，主要从事冠心病与高血压的基础与临床研究。

祝岩岩(1989-)，女，在读硕士，主要从事冠心病与高血压的基础与临床研究。

〔2014-05-16修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)