临床药师进行药学查房带教工作模式的探索

任海霞，王春革，朱立勤（天津市第一中心医院，天津 300192）

2011 年3 月1 日起施行的《医疗机构药事管理规定》中明确指出：“医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作；对患者进行用药教育，指导患者安全用药”。药学查房是临床药师达到上述目标的一个重要工作内容[1]。我院于2006年成为原卫生部第1批临床药师培训基地，2013 年初，又获批为原卫生部临床药师师资学员带教基地。截至2014年4月，已培养临床药师学员和师资学员近60名。8年来，我院在临床药师培训的工作中，逐步积累经验，带教工作日臻成熟化和标准化。药学查房工作是临床药学实践的重要组成部分，是完成对患者药物治疗过程的追踪和监护[2]。而作为培训基地，如何将药学查房与带教工作有机地结合，形成一套成熟的药学查房带教工作模式，目前仍处在研究和探索阶段。笔者作为抗感染药物专业临床药师，于2012 年获得临床药师带教老师资格，通过带领学员不断探索实践，在临床中不断尝试药学查房带教工作的新模式，总结了一些教学经验。

1 积极探索医药综合查房模式

1.1 医药综合查房模式

参与临床医疗查房是临床药师每天最常规的查房工作之一。在医疗查房中，临床药师已经不再站在临床医师身后，默不作声，也不是被动的等待临床医师的咨询，而是站在临床医师身旁，共同参与患者的治疗方案讨论。而药学查房并不是与医疗查房完全独立的，笔者尝试开展医药共同参与的综合查房模式，即由临床医师和临床药师共同参与查房问诊。临床药师通过临床问诊可了解到与疾病诊断、治疗及疗效相关的信息；同时，通过其对所关注的用药问题对患者进行补充药学问诊，也弥补了临床问诊的不足，对疾病的进一步分析和治疗起到了辅助的作用。在临床医师与临床药师共同参与的互动的查房工作中，临床医师与临床药师可互相交流患者的疾病和用药问题，并对患者一些用药问题进行简单的指导。

1.2 医药综合查房的特点和目的

医药综合查房模式的主角由带教老师担任，面对的是所有的住院患者。带教老师带领学员每日参与这种综合查房主要达到以下目的：（1）指导学员学习临床医师的问诊策略与技巧，领会治疗方案调整的思路；（2）指导学员在参与医疗查房过程中，如何寻找和发现临床药师的切入点；（3）通过与临床医师的共同查房，使患者对临床药师建立初步的信任，以便临床药师在进行独立药学查房时能够更加积极主动地配合和参与；（4）让学员看到临床医师与临床药师的平等交流，树立学员的信心，增强学员作为临床药师的自豪感和努力学习专业技能的主观能动性。

2 开展独立的药学查房工作

临床药师药学查房是临床药师对治疗药品不良反应监测职责的重要保证，它构架了临床药师与患者面对面的交流平台，加强了医、药、患三方关系[3-5]。由于时间的限制，临床药师仅参与医疗查房，并不能完全解决患者的全部用药问题，因此独立的药学查房也是临床药师每日必不可少的工作。独立的药学查房并不是面对所有患者，而是有侧重点的开展。

2.1 药学问诊

问诊是临床药师的一项基本技能，规范化的问诊有利于临床药师参与药物治疗，指导患者正确用药，但我国目前尚无统一的具有药学特色的药学问诊操作流程[6]。药学问诊主要面对的患者是新入院的患者以及在住院过程中出现可疑药物不良反应的患者。对于新入院的患者，要完整掌握患者的疾病和用药信息，必须进行独立的药学问诊。药学问诊的内容与临床问诊相似，但仍有差别。作为临床药师，需要更加关注患者的既往病史、用药史、过敏史以及与现病史有关的用药情况，特别是药物的给药剂量、服药方法、给药次数、用药时间以及用药后的临床疗效和不良反应等都需进行详细地询问，并填写药学问诊记录。在初始药学问诊的过程中，带教老师应重点指导学员通过问诊了解患者的既往病史、用药特点和用药依从性，从而有针对性地制订初始的药学监护计划。

对于可疑药物不良反应的患者，在问诊过程中，带教老师应指导学员重点关注不良反应发生时间与给药时间的逻辑关系、不良反应的症状和严重程度、有无其他诱因以及有无剂量、滴速等方面的不合理用药情况；指导学员如何判断和处置药物不良反应，并及时填写药物不良反应报表。药学问诊的初期由带教老师带领学员开展，3个月后则在带教老师的指导下，由学员逐步独立进行。

2.2 用药指导

对于患者在住院期间的用药，需要进行针对性地指导和教育，应根据初始药学监护计划，及时对患者住院期间的所有用药进行监护和指导。包括：（1）口服药物的服药方法和注意事项；（2）静脉滴注的滴速、光照等问题；（3）雾化吸入治疗的方法和注意事项；（4）标本的正确留取方法；（5）一些特殊药物的重点指导和教育，如华法林、糖皮质激素、抗结核药物及口服抗真菌药物的使用、疗程和注意事项等。这项工作可由带教老师指导学员提前针对医嘱进行整理和学习，并由学员主动向患者进行沟通和指导。通过这种方式，学员对重点药物的特点和注意事项有了更感性的认识，并初步学习了与患者的交流、沟通方式。

2.3 出院教育

患者出院时，带教老师应指导学员根据医嘱提前整理并填写《出院患者用药教育单》，同时对患者进行口头的交待。内容包括：口服药物的用药方法、注意事项和疗程，出院后的生活教育和需要定期监测的实验室指标等。经过多年的总结，我院先后制定了慢性阻塞性肺疾病患者、结核化疗患者、糖皮质激素治疗患者以及华法林患者的出院教育单，并在出院时向患者发放，增强了患者的用药依从性。

3 尝试三级临床药师教学查房的新模式

教学查房是临床教学的重要形式，有助于加深医学生对相关专业知识的理解和认识[7]。教学查房不仅是加强临床实践综合素质教育的途径，也是传授实践技能的主课堂，能有效提高医学生临床实践能力、培养分析和解决问题的能力、提高临床技能水平[8]。目前，作为医学生的教学查房制度已相对完善，而临床药师的标准化教学查房尚未开展。作为临床药师和临床药师师资的双重培训基地，我院充分利用师资培训基地的优势，并借鉴临床教学查房和三级医师查房的模式，探索开展三级临床药师教学查房的新模式。

3.1 三级教学查房模式建立的初衷

对于临床药师学员来说，由于临床基础知识和实践的缺失，学习和掌握相关临床药学知识的难度较大，且普遍不能将疾病、药物和患者有机的结合并进行拓展学习。对于师资学员，虽然前期1年的临床药师规范化培训经历使他们在知识技能和经验上有一定的进步，但是尚未将其掌握的知识和经验系统化，并且其在带教学员方面也没有经验。因此，在药学查房工作中如何在为患者提供药学服务的同时，让临床药师学员和师资学员也得到不同的培养和锻炼，是基地带教老师一直不断思考的问题。临床医师的三级查房制度和临床教学查房模式给了一些启发，我院尝试由临床药师学员、师资学员和带教药师组成的药学团队在临床开展三级药学查房，每一级临床药师各司其责，旨在提高各级临床药师的临床技能。

3.2 三级教学查房的流程

我院借鉴临床医师教学查房的模式，组成临床药师学员、师资学员和带教老师三级临床药师教学查房的团队。首先，由带教老师选取教学大纲中的重点病种作为查房对象，提前1天通知临床药师学员和师资学员，各自进行准备，并提前通知患者，取得患者的同意和配合。教学查房分两个阶段进行：第一阶段在病房内进行，在查房当日，由临床药师学员站在患者的左侧向师资学员汇报患者的病情、目前的治疗方案；师资学员站在患者的右侧，对患者进行现场的药学问诊；带教老师站在患者的床尾，对患者进行适当的补充问诊。第二阶段在病房外或办公室进行，由师资学员对临床药师学员提出3～5 个问题，临床药师学员现场回答问题。问题应包括：疾病有关的医学知识、致病菌的分析、患者的药物治疗方案评价、特殊药物的特点和注意事项等。由师资学员根据临床药师学员的回答进行总结和讲解。最后，由带教老师对临床药师学员在两个阶段的汇报病历和答题环节以及师资学员在问诊和问题设计和解答方面存在的问题进行现场点评，并开展互动式的讨论。

3.3 三级教学查房的初步尝试

参照以上的查房设计流程，我院初步尝试了对肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张、泌尿系统感染等几种感染科常见疾病的三级教学查房。通过以上的临床实践，临床药师学员、师资学员和带教老师的临床思维能力、自学能力和与患者的沟通能力均得到了明显的增强，并且促进了各级临床药师理论知识的掌握和巩固。这也成为我院培养临床药师将理论知识和临床紧密结合起来的重要教学手段。师资学员亦通过这种形式的锻炼，完成了从学员向带教老师身份的转变，初步学习了带教老师的技能。

4 结语

目前，临床药师的培训对于带教老师和培训学员来说都是一个全新的过程。在药学查房过程中，带教老师和学员一起参与查房，一方面可以同时增长临床经验，另一方面带教老师可以从查房中发现许多临床问题，启发学员仔细观察，进而解决问题[9]。教学查房作为培养临床药师临床思维能力、自学能力、临床操作能力和医患沟通能力的有效途径，可促进学员理论知识的掌握和巩固，不仅是临床实践的重要质量环节，更是培养临床药师将理论知识和临床紧密结合起来的重要教学手段。本着“教学相长”的理念，我院将药学查房与教学查房有机融合，通过实践前述临床药师的教学查房模式，使得临床药师学员、师资学员和带教老师在专业知识和技能的培养方面都得到了较好的锻炼。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.医疗机构药事管理规定[EB/OL].（2013-10）[2014-12].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/.

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