2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南(续)——性侵犯/虐待受害者性传播疾病的诊断和治疗指南

樊尚荣，张甜甜(编译)

2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南(续)
——性侵犯/虐待受害者性传播疾病的诊断和治疗指南

樊尚荣，张甜甜(编译)

性侵犯;性传播疾病;诊断;治疗;暴露后预防

樊尚荣，张甜甜(编译)．2015年美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南(续)——性侵犯/虐待受害者性传播疾病的诊断和治疗指南［J］．中国全科医学，2015，18(29):3516－3518．［www.chinagp.net］

Fan SR，Zhang TT．CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of sexual assault and abuse and STDs［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3516－3518．

1 成人和青少年

本指南仅针对性侵犯/虐待受害者性传播疾病(STD)的发现、预防、治疗及治疗指征。有关性侵犯/虐待调查、收集非微生物学标本等法医档案及对有妊娠可能或生理/心理创伤处理等不在本指南范围。为使受害者远期创伤最小化，必须由有经验的临床医师对受害者进行检查操作。为诊断STD而获得生殖道标本或其他标本前必须征得受害者同意。滴虫病、细菌性阴道病、淋病和沙眼衣原体(CT)感染是受害者最常见的感染，但受害者存在这些感染未必就是在性侵犯/虐待过程中获得的。女性CT和淋病奈瑟菌(NG)感染可引起上行性感染。受害者在性侵犯/虐待后注射乙型肝炎病毒(HBV)疫苗可预防感染乙肝。女性受害者也有感染人乳头瘤病毒(HPV)的风险，推荐26岁以上女性接种HPV疫苗。需评估育龄女性受害者是否妊娠。

1.1 性传播疾病评估

1.1.1 初次检查包括以下内容:(1)采用核酸扩增试验(NAATs)检测CT和NG。(2)采用尿道或阴道拭子湿涂片显微镜检查、培养或床旁检测滴虫病和外阴阴道假丝酵母菌病。(3)采血快速评估HIV感染、HBV感染和梅毒。检查这些项目前须征得受害者同意。

1.1.2 随访检查初次检查后，随访检查有以下价值: (1)检测出性侵犯/虐待时或性侵犯/虐待后出现的新感染;(2)如有指征，注射HBV疫苗;(3)完成咨询和治疗其他STD;(4)如有治疗，监测预防性药物治疗的不良反应及远期效果。如已进行过初次检查，应在1周内行随访检查，以保证在出现阳性检查结果时能及时与受害者讨论和治疗。如果初次检查阴性但未进行治疗，应在受到性侵犯/虐待后1～2周内复查STD。性侵犯/虐待所致感染，其微生物量可能不多，有时在初次检查时未被检出;除已进行预防性治疗且治愈者不能检出外，部分可在随访检查时检出。如已治疗，只要受害者有症状，就应该进行再次检测，在1～2个月后的后续随访中应该重新评估生殖器疣等情况。对已经诊断存在其他STD的受害者更应该仔细检查。如受害者梅毒、HIV初次血清学测试阴性或不能排除感染，且已治疗，在受害者出现症状时应复查。如未预防性治疗，应在1周内随访检查，保证在出现阳性测试结果时能及时与受害者讨论和治疗。如受害者梅毒、HIV初次血清学检查阴性但不能排除感染，应分别在6周、3个月、6个月后进行复查。在首次检查和随访检查中，应咨询患者: (1)STD相关症状，如出现相关症状则立即行相关检查;(2)完成STD预防性治疗前避免性生活。

1.2 治疗因性侵犯/虐待受害者随访依从性很差，提倡对性侵犯受害者进行常规预防性治疗。包括:(1)如果攻击者HBV状态未知或者受害者之前未接种过HBV疫苗，在受侵犯之后应进行HBV疫苗接种，无需接种HBV免疫球蛋白。如果已知攻击者HBV表面抗原阳性，未接种过疫苗的受害者应该接种HBV疫苗和HBV免疫球蛋白。对既往未接种疫苗的受害者，于初次检查时接种疫苗，并分别于第1次接种后1～2个月和4～6个月再次随访接种HBV疫苗。(2)CT、NG感染和滴虫病按经验性抗微生物方案治疗。(3)对可能导致妊娠的受害者采取紧急避孕措施。(4)推荐对9～26岁女性受害者和9～21岁男性受害者接种HPV疫苗。对未接种HPV疫苗或未完全接种疫苗的男男性行为者，推荐对26岁以上者接种HPV疫苗，在性侵犯/虐待受害者首次检查时给予HPV疫苗接种。后续接种在首次接种后1～2个月和6个月。(5)暴露后预防性治疗(PEP)根据风险推荐个体化方案。PEP包括:头孢曲松钠250 mg，肌肉注射，单剂量;加阿奇霉素1 g，口服，单剂量;加甲硝唑2 g，口服，单剂量;或加替硝唑2 g，口服，单剂量。

1.3 性侵犯72 h内的评估包括:(1)评价攻击者HIV感染风险，检测HIV。(2)评估受害者是否需要行PEP。(3)如考虑进行PEP，应与相关专家讨论治疗方案。(4)如受害者存在HIV感染风险，讨论抗HIV预防性治疗的利弊。(5)如受害者接受抗HIV预防性治疗，应提供足够药物，持续治疗至随访期结束;于初次评价后3～7 d对其重新评估，评价药物耐受性。(6)如开始行PEP，在治疗前检查血常规和血生化，但首次PEP无需等待化验结果。(7)初次评估包括HIV抗体检测;并分别于6周、3个月、6个月后复查。如提供非职业性HIV暴露后预防(nPEP)，应该与患者讨论以下事项:(1)未证实nPEP的价值和抗HIV治疗的毒性;(2)定期随访的重要性;(3)依从推荐剂量的好处;(4)尽早开始行PEP的必要性，如在受侵犯后即刻或72 h内开始nPEP。越早开始nPEP效果越好。应强调nPEP对成人和儿童均有很好的耐受性，严重不良反应罕见。

2 儿童

本指南仅针对儿童性侵犯/虐待受害者STD的发现和治疗。受害儿童的心理治疗和法律问题不在本指南范围内。非新生儿期发现儿童STD强烈提示存在性侵犯/虐待。这种儿童STD发现的意义在于通过检测病原体发现儿童性侵犯/虐待的可能证据。后天性淋病、梅毒、CT感染及非输血、非围生期HIV感染均提示存在性侵犯/虐待。3岁及以上儿童CT感染提示性侵犯/虐待，3岁以下儿童不大可能由围生期获得的CT感染也常提示存在性侵犯/虐待。诊断为滴虫病、生殖器疱疹、肛门及生殖器疣时应怀疑性侵犯/虐待。对可能通过性传播感染儿童性侵犯/虐待的调查应由接受过相关培训的医生完成。对性侵犯/虐待儿童所检测到的病原体不同，其在确定儿童性侵犯/虐待中的价值不同，淋病、梅毒、CT和HIV感染对性侵犯/虐待有诊断价值，滴虫病需高度怀疑性侵犯/虐待，生殖器疣和疱疹需怀疑性侵犯/虐待，细菌性阴道病的意义尚未确定。除细菌性阴道病外，发现以上提及的病原体均应报告。通常情况下，新生儿期以后发现的性传播感染，均可作为性侵犯/虐待的证据。但存在例外，有些幼儿生殖器感染如阴道毛滴虫或直肠/生殖器CT感染可能是围生期获得感染的结果，在CT感染案例中有发现感染持续2～3年者。一些受性侵犯/虐待儿童可出现生殖器疣。单独存在的细菌性阴道病在性侵犯/虐待诊断中的意义较小。另外，儿童中HBV感染也可能由家庭成员感染所致。如果不能证明STD是经过非性接触传播感染，均应考虑性侵犯/虐待可能。

2.1 STD评估检查受性侵犯/虐待儿童时应遵循疼痛和创伤最小化原则。检查和收集青春期前儿童阴道标本可引起不适，应由有经验的医师操作以避免对儿童造成生理和心理创伤。为评估STD，在获得受性侵犯/虐待儿童生殖道或其他标本前须先征得其同意。STD在受性侵犯/虐待青春期前儿童中并不常见，不推荐常规检测所有病原体。那些诊断为STD的儿童，应筛查所有STD。以下儿童存在STD高风险，为检查STD的明显指征:(1)无性侵犯/虐待可疑，但有STD症状或体征。(2)攻击者患STD或存在STD高风险，如有多个性伴或既往有STD史。(3)被陌生人性侵犯/虐待的儿童。(4)家庭中其他儿童/成人或儿童直接接触者存在STD。(5)受性侵犯/虐待者或家属要求检查。(6)生殖道、口腔或肛门有精液或存在射精证据。

2.2 初次随访检查首次随访，须检查以下项目:(1)单纯疱疹病毒。视诊生殖道、肛周和口腔部位，观察相应部位分泌物、气味、流血、刺激、疣和溃疡病变情况。儿童STD临床表现与成人不同。例如，单纯疱疹病毒感染可能不出现典型水疱病变。单纯疱疹病毒感染可提示性侵犯，标本应取自有水疱或溃疡的生殖道或肛周部位。(2)NG培养。从男童/女童咽和肛门、女童阴道、男童尿道采集标本。对青春期前女童不建议采集子宫颈标本。若男童尿道出现大量分泌物，则采集尿道口标本代替尿道内标本。由于诊断儿童NG感染具有法律意义，若行NG培养则必须依照标准培养程序操作。革兰染色涂片不能评估青春期前儿童淋病，不用于诊断或排除淋病。取自阴道、尿道、咽或直肠的标本需快速划在选择培养基上以分离NG，将所有可疑NG分离株至少用两种测试方法进行鉴定。应保留分离株以备额外或重复检验。在应用NAATs检测之前向专家咨询检测的可行性。NAATs可用于检测女童阴道和尿道标本，是男童尿道或尿液标本及所有儿童生殖器以外标本首选培养方法。应保留分离株以备额外或重复检验。(3)CT。从男童/女童肛门和女童阴道采集标本。青春期前男童尿道衣原体感染可能性极低，不需专门取尿道内标本。如尿道有大量分泌物，则只取尿道口标本。不建议取男童或女童咽拭子行CT检测。只能使用标准培养系统分离CT。分离出CT须在显微镜下确认，镜下可见由CT特异单克隆抗体形成的荧光物。酶联免疫荧光法为非确诊方法，应保留分离株。衣原体非培养试验〔如非扩增探针，酶联免疫荧光法和直接免疫荧光法(DFA)〕不能特异地用于性侵犯/虐待儿童检测。NAATs可用于检测女童阴道或尿道CT。保留所有标本以备额外检验。尚无数据支持应用核酸扩增反应检测男童和女童生殖器以外标本。培养仍为非生殖器部位病原体检测的首选方法。(4)阴道毛滴虫培养、阴道毛滴虫检测(阴道拭子标本湿涂片法)和细菌性阴道病检测。如果存在其他检查适应证，阴道毛滴虫检测不应该局限于阴道分泌物。一些证据表明无症状性侵犯/虐待儿童，可能感染阴道毛滴虫，接受治疗是有益的。在儿童中推荐使用NAATs检测阴道毛滴虫的研究有限。没有证据表明在儿童中使用NAATs方法检测阴道毛滴虫与在成年人中使用这些方法是不同的。(5)取阴道分泌物培养和湿涂片显微镜检查诊断阴道滴虫病和细菌性阴道病。(6)采血清样本立即送检诊断梅毒、HBV和HIV感染。保留一些标本做后续分析和作为随访时血清学检测基线。血清标本应立即行STD病原体相关抗体检测。适于该项检测的性传播病原体包括决定是否行血清学检测应具体病例具体分析。

2.3 性侵犯72 h内HIV暴露后处理包括:(1)分析当地HIV流行情况及评价侵犯者HIV感染风险。(2)评估性侵犯/虐待影响HIV传播风险的环境因素。(3)如进行PEP，与专家讨论治疗方案。(4)如儿童有感染HIV的危险，则与其监护者讨论是否行PEP，包括药物的毒性反应和未证实的价值。(5)如监护者选择PEP，则提供足够药物持续治疗到随访期，初次评估后3～7 d应重新评估，评估药物耐受性;(6)儿童行PEP的药物剂量不能超过成人剂量。(7)分别于初次评估、6周、3个月、6个月后检测HIV抗体。

2.4 性侵犯后随访检查梅毒、HIV、HBV和HPV感染应特别受到关注，如初次检查梅毒、HIV和HBV阴性及生殖器疣检查阴性，推荐分别于性侵犯后约6周、3个月和6个月后再行血清学检测及复查。HBV感染可通过非性交传播，需要详细分析HBV表面抗原检测结果。行所有检查前须征得患者同意。

2.5 PEP不建议对受性侵犯/虐待儿童进行PEP，主要有以下理由:(1)受性侵犯/虐待儿童STD发病率很低;(2)青春期前女童比青少年或成人女性患上行性感染风险低;(3)通常可确保儿童能定期随访。有些儿童或其父母或监护人担心感染STD。这些担心在某些情况下可能成为预防治疗指征。应在收集完标本进行诊断性试验后进行PEP。

2.6 HIV感染风险性侵犯/虐待是儿童HIV感染的唯一已知风险。由于儿童性侵犯/虐待经常与多个攻击者有关，发生黏膜损伤可能性更大，儿童比青少年和成年性侵犯/虐待受害者患HIV风险更高。儿童必须考虑行HIV感染血清学试验，如果有可能，对受害者及整个家庭检测HIV，并根据攻击者患HIV感染可能性，具体病例具体分析。尽管在儿童和成人中PEP的价值尚不清楚，由于预防时间较短，在儿童中出现严重不良反应风险很小，婴儿和儿童接受治疗的概率较高，卫生保健者应该考虑儿童性暴露后是否可以及时接受抗反转录病毒PEP(如72 h之内)、攻击者是否感染HIV及高度依从预防方案的可能性。性侵犯/虐待儿童接受治疗时应该权衡潜在好处和严重不良反应。如果考虑行抗反转录病毒PEP，应该向专业评估或治疗HIV感染的儿童专家咨询。

译者点评:

2015 年版指南有以下更新:(1)新增HBV疫苗接种的具体内容。(2)新增HPV感染风险增加因素及其疫苗具体推荐应用情况。(3)针对已摄入酒精或进行避孕的受害者，可直接在家口服甲硝唑或替硝唑，而不是直接接受治疗。(4)初次随访检查项目由原来的5条增加到6条，新增阴道毛滴虫检测。(5)在HIV感染风险中新定义了非职业性HIV暴露后预防(nPEP)，把原来的PEP改为nPEP，并新增非职业性HIV暴露的评估和治疗方法，把HIV暴露风险分为重大暴露风险和可忽略暴露风险。(6)推荐PEP方案中:删除阿奇霉素和强力霉素方案，增加了替硝唑方案，替硝唑2 g，口服，单剂量。针对NG感染预防，将头孢曲松钠或头孢克圬的选择使用改为只用头孢曲松钠(7)把原来常规的初次和2周后2次随访检查，改为仅进行1次初次检查，个别案例需增加随访次数。

(原文见:《中国全科医学》杂志官网:http://www.chinagp.net)

(本文编辑:赵跃翠)

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Sexual Assault and Abuse and STDs

Sexual assault;Sexually transmitted diseases;Diagnosis;Therapy;Post－exposure prophylaxis

R 246.7

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.002

2015－08－12)

译者单位:518036广东省深圳市，北京大学深圳医院妇产科(樊尚荣);安徽医科大学(张甜甜)