肺结核并发自发性气胸的临床治疗体会

【摘要】目的　探讨肺结核并发自发性气胸的临床治疗体会。方法　选取2011年1月～2013年12月收治的肺结核并发自性气胸患者20例临床治疗资料进行分析。结果 患者经抽气或引流后肺复张，所有患结者均治愈，其复张时间为3～22 d。结论 对疑诊和已确诊为自发性气胸的患者均须用人工气胸箱进行测压。不宜搬动的严重呼吸困难的患者，可作胸腔试验性穿刺，测得胸腔内压力为正压时，即可作出诊断。常采用胸腔内注药的方法来保守治疗，其效果较好。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.125

作者单位: 154007 佳木斯肿瘤结核医院

The Clinical Treatment Experience of Pulmonary Tuberculosis Complicated With Spontaneous Pneumothorax

LIU Jie　The Cancer and Tuberculosis Hospital，Jiamusi 154007，China

【Abstract】

Objective　The clinical treatment experience of pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothorax is to be discussed. Methods Analyze the clinical treatment data selected from 20 patients with pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothoraxes that are treated in hospital from January 2011 to December 2013. Results Patients have their lungs recruited by suction and drainage and they are cured，the recruitment time is from 3 to 22 d. Conclusion　The patients who are suspected or diagnosed as pulmonary tuberculosis complicated with spontaneous pneumothorax are suggested to use artificial pneumothorax box to measure the pressure.And the patients with severe breathing difficulty who should not be removed are suggested to take pleural puncture test and they are able to be diagnosed once intrathoracic pressure is tested as positive.The conventional treatment of intrathoracic injection is quite effective to cure the illness.

【Key words】Tuberculosis，Spontaneous pneumothorax，Conventional treatment

肺结核是自发性气胸最常见的原因，肺结核引起的自发性气胸占全部自发性气胸的60%左右。自发性气胸可有突感胸痛、呼吸困难，特别是张力性气胸，可出现纵隔移位。自发性气胸是肺结核的重要并发症之一，其症状的轻重和预后视肺内结核病灶的多少、气胸类型和气胸发生的急缓速度而定 ［1］。严重者若不及时救治可导致死亡。选取2011年1月～2013年12月收治的肺结核并发自性气胸患者20例临床治疗效果满意现分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的肺结核并发自发性气胸患者20例，其中男16例，女4例；年龄46～82岁，平均56岁。所有患者均行X线胸片及临床体检予以诊断。单纯性气胸13例，交通性气胸8例，张力性气胸1例；继发型肺结核9例，慢性纤维空洞型肺结核11例；均为单侧气胸，左侧气胸12例，右侧气胸6例；肺压缩＜30% 6例，30%～60% 13例，＞60% 1例。

1.2　方法

取四环素0.5 g、INH 100～200 mg、SM或 KM 0.5 g，溶于2%普鲁卡因8 ml中，再加入50%葡萄糖40 ml，经胸腔穿刺针注入患侧胸腔或经夹住闭式引流管的近端，注入皮管内，顺管流入胸腔，注药应缓慢，边注边询问患者，观察反应情况。注毕，开放所夹引流管，令患者在4 h内不断变化体位，使药液充分接触胸腔各处。此后，持续恒定负压引流，将患者胸腔积气、积液全部引出。3～5 d后根据肺复张情况酌情再注入一次，气胸可迅速消失，不易复发。以往胸腔内单纯注入化学粘连剂治疗此类气胸副作用多、疗效不确切，现已不应用。

2　结果

经抽气或引流后肺复张，所有患结者均治愈，其复张时间为3～22 d。其复张时间为3 d 者6例，4～6 d者 10例，7～14 d 者5例，＞14 d者1例。随诊时间1～2年，复发3例。

3　讨论

肺结核是自发性气胸最常见的原因，有的学者报道，肺结核引起的自发性气胸占全部自发性气胸的60%左右。在临床实践中我们也可以看到自发性气胸是肺结核常见的并发症。文献资料统计，一般综合性医院占0.16%～0.2%，而结核医院占1～2%。目前，有的资料统计为2.7%，青壮年发病率较高，从上述统计资料可以看出，肺结核与自发性气胸之间的密切关系。另外，也可以看出，肺结核患者发生自发性气胸的比例有增高趋势。特别是那些积极治疗（包括药物、抽气、闭式引流术等）而经常复发的顽固性气胸也有明显增多的趋势。因此给临床医生的治疗带来了极大困难 ［2］。

活动性肺结核大多并有不同程度的支气管内膜结核，严重的支气管内膜结核，使支气管黏膜增厚或肿胀，造成该段支气管内腔狭窄。吸气时由于管径舒张，吸入空气得以通过狭窄段进入肺泡；但呼气时管径缩小，从肺泡呼出的气体不易经狭窄部而排出体外，于是狭窄部远端的肺泡过度充气，形成局限性阻塞性肺气肿。肺泡内压不断增加，致使肺泡破裂并融合成肺大疱。当患者咳嗽或抬举重物时，肺内压突然升高，位于肺脏表面的肺大疱破裂。可导致气胸发生。靠近肺边缘的结核病灶可直接浸润穿破脏层胸膜而发生气胸；如有干酪坏死物质同时进入胸膜腔，则并发结核性脓气胸。结核病灶在修复过程中形成广泛纤维性变，纤维组织收缩使小支气管扭曲而狭窄，在小气道狭窄部的远端引起局限性肺气肿或肺大疱。一旦肺内压突然升高，也可使肺大疱破裂而导致气胸。

正常情况下，胸腔为一闭合的潜在腔隙。除有少量润滑用的液体，别无任何气体等成分。随着呼吸运动，其内的压力呈周期性变化。吸气时负压增大，呼气时负压减小，呼气末压力为零。一旦发生气胸则胸腔内的压力会改变，平衡被打破。自发性气胸时可在胸腔内插入气胸针，联接测压装置检测胸内压。当测得的胸腔内压力为正压并伴有皮下气肿和（或）明显的呼吸困难时，可确诊为张力性气胸。当测得的胸腔内压力在正负间不断波动，抽气后压力又很快恢复到0时，可诊断为开放性气胸 ［3］。当测得的胸内压为负值或接近负值，且抽气后压力能保持在负压范围内较长时间者为闭合性单纯性气胸。

如果闭合性气胸对肺的压缩少于20%，患者症状不明显者，气体可以自行吸收，不需抽气，但应密切观察；若积气量较多，患者有气急症状时，可用人工气胸箱抽气，一次抽气不超过1 L，余下的少量积气任其自行吸收。若积气量小，患者无呼吸困难时，应让患者卧床休息并给予氧气吸入，胸膜破口常可自行封闭而转变成闭合性气胸。若患者有呼吸困难症状，可在患侧安装闭式水封瓶排气，并用负压吸引，在肺复张过程中脏层胸膜破裂口也随之关闭，成为闭合性气胸。若因脏层胸膜破口受附近粘连带牵扯，使破口持续开启，患者有明显症状，单纯排气不能奏效时，可用胸腔镜插入患部，在直视下行粘连烙断术，使脏层胸膜破口关闭。

治疗方案应将胸膜腔排气和脓液引流两者兼顾。考虑到结核性脓胸往往不是单一的致病菌而是混合性细菌感染，为选择合理的抗菌药物，可抽取胸腔脓液检查。如果抽出的脓液奇臭，提示有厌氧菌感染；若抽出的脓液与咳出的脓痰一样，向胸腔内注入亚甲蓝，随后的痰液含有亚甲蓝（美蓝）颜色，则提示有支气管胸膜瘘存在。抽出的胸腔脓液除涂片抗酸染色查结核菌外，还应送细菌室培养致病菌和做药物敏感试验，这样有助于选择合理的抗菌药物。对以结核菌为主的脓气胸患者，一般在患侧胸安装两个胸腔闭式引流装置，在上胸部的专为排气用，下胸部的为排脓液用，排气和脓液引流管都要保持通畅。全身治疗要注意营养，除应用抗结核药和其他抗炎药物外，对局部脓腔经常冲洗并在胸腔内注入有效药物。