国内保胆取石术的发展和现况

高源 杨旭（通讯作者）830000新疆医科大学第五附属医院普外科

国内保胆取石术的发展和现况

高源 杨旭（通讯作者）
830000新疆医科大学第五附属医院普外科

保胆取石术治疗胆石症是一种理念的转变，但还存在一些争议和不确定性，是国内普通外科学界密切关注的话题。本文就保胆手术的争论、保胆手术的规范性发展以及保胆手术术后结石复发等几个方面做一综述，阐述保胆取石术在国内的发展历程及现况。

胆石症；保胆取石术；发展；腹腔镜胆囊切除术

胆石症作为最常见的消化系统疾病之一，人群发病率高。近年来在我国快速发展的微创保胆取石术已然成为肝胆外科医生关注的热点之一。但保胆手术还存在一些争议和不确定性[1]，有待临床观察。

切胆取石与保胆取石

胆囊不仅是人体消化系统的重要器官，胆囊黏膜尚可分泌黏液及IgA抗体，参与构建胆道的免疫防御系统。临床上可见到部分病例胆囊切除后的病例出现不同程度的胃肠道症状，如腹胀、腹泻、纳差、反流性食管炎、胃十二指肠炎等症状[2，3]。其他方面的问题，如胆囊切除术导致的周围组织损伤，包括胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤及胆总管结石的发生率增高等[4]，而且有研究表明胆囊切除术后可引发结肠癌发病率增高[5]。然而，保留胆囊也有其局限性，如结石复发率高，由此引起的胆管阻塞、胆源性胰腺炎、胆囊癌变等并发症[6]；因此，对胆囊结石治疗术式的选择不应一概而论。

规范手术的发展

规范手术开展标准：目前保胆取石存在跟风的现象，开展机构和术者的水平不一，造成手术效果参差不齐，并发症发生率相对升高，影响保胆取石的治疗效果及社会对保胆手术的认识。解决此类问题的方法：①设立许可标准；②建立规范的培训机制。

手术适应证：保胆取石起步阶段提出的手术适应证在于保留有功能的胆囊，患者无明显症状且炎症轻，不提倡多发结石保胆治疗。但随着多年的实践，适应证在不断扩大。有报道可一次性取出87枚结石，术后胆囊收缩功能良好[7]。目前国内也有学者提出胆囊收缩功能不良不能作为保胆取石的禁忌证[8]。但这种手术指征的扩大，也给一些患者术后结石的复发行二次手术带来生理和心理上的巨大痛苦。

《中国内镜微创保胆手术指南（2011 版）》中的手术适应证：①确诊胆囊结石；②证实胆囊功能正常；③胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者[9]。经验的积累、手术器械及科学技术的改进，是保胆手术适应证扩大的根本原因，但不能轻易忽视禁忌证。

手术方式：现有的手术方式有开腹胆囊切开取石、超声引导下经皮穿刺胆道镜取石、腹腔镜胆囊切开取石（LCO）等。第一种术式创伤大、恢复慢，且术后结石复发率高，已逐渐被淘汰。目前以LCO为主流术式，其主要包括腹腔镜辅助微创保胆取石术以及全腹腔镜下微创保胆取石术。

腹腔镜辅助微创保胆取石术是在腹腔镜辅助下将胆囊提出腹壁外，于胆囊切口置入胆道镜探查，以取石网篮取净结石，术前无需行胆囊底B超定位，术中易寻至胆囊，腹壁切口较小；术中若发现胆囊底位置偏高，如在肋弓之内，可转为完全腹腔镜微创保胆取石术[10]。此术式融汇了传统小切口微创保胆取石术和全腹腔镜下微创保胆取石术各自的长处，并起到了互补的作用。

全腹腔镜下微创保胆取石术通过Trocar置入胆道镜取石，可采取三孔法或四孔法，三孔法需将胆囊底全层缝合后穿出腹壁外作悬吊牵引。术中可以直视观察胆囊和肝外胆管，而且腹壁损伤最小，美容效果好，倘若保胆失败，可直接行经腹腔镜胆囊切除术。但本术式较为复杂，而且需要双镜联合，操作相对较困难，手术时间较长，对术者的腹腔镜下操作技术要求较高，手术费用较高，并发症相对较多[11]。

关于胆囊结石的复发

胆石复发一直是制约保胆取石发展的一大障碍。Jungst等报道50例LCO手术，术前胆囊排空率＞30％，平均随访3.6年，结石复发率20％[12]。而张宝善等曾报道，经过15年的随访，复发者33例，复发率5.39％[13]。Ure等采用腹腔镜下胆囊切开取石治疗9例胆囊结石患儿，随访20.9个月，无胆囊结石复发。

造成胆石复发的原因：①由于结石未取尽或壁间结石不能取出而造成的结石遗漏。②真正意义上的复发。保胆取石后的患者应注重术前及术后治疗，保胆取石术后患者口服熊去氧胆酸（UDCA）或牛磺熊去氧胆酸（TUDCA）治疗可有效预防胆囊结石复发[14]。

我国在保胆取石术方面，单中心的报道多，缺乏多中心、前瞻性的对照研究，随访时间也普遍较短，故很难形成令人信服的统计资料来说明问题。保胆取石手术尽管还存在一些问题，但通过临床研究者在理论和实践上继续不懈努力，相信一定会使保胆取石更加完善，使之服务于广大患者。

[1]吕文才,付维利,郎桂玲,等.保胆手术应该慎行[J].中华肝胆外科杂志,2014,20（3）：228-231.

[2]Ure BM,De Jong MM,Bax KN,et al.Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis：a preliminary report[J].Pediatr Surg Int,2001,17（5-6）：396-398.

[3]Ure BM,Jesch NK,Nustede R.Postcholecystectomy syndrome with special regard to children-a review[J].Eur J Pediatr Surg, 2004,14（4）：221-225.

[4]Mannifold D,Anggiansah A,Owen W.Effbct of eholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J].AM J Gas,2000,95（10）：2746-2750.

[5]郭秀忠.胆囊切除术后胆流动力学改变与大肠癌关系探讨[J].中国实用医药,2012,7（29）：14-15.

[6]冉瑞图.关于胆囊切除术的几点意见[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15（2）：81-82.

[7]陈安平,鲁美丽,刘安,等.腹腔镜保胆取石术和取息肉术26例报告[J].中国内镜杂志, 2003,9（3）：31-33.

[8]褚延魁,鲁建国,高德明.微创保胆取石手术应思考的几个问题[J].中国普通外科杂志, 2010,19（2）：184-186.

[9]中国医师协会内镜医师分会.内镜下微创保胆手术指南[C].第四届全国内镜微创保胆学术大会论文汇编,2013：82-85.

[10]周皓岚,舒同,施晓敏.保胆取石术式选择临床研究[J].川北医学院学报,2013,28（5）：484-487.

[11]刘锦新,韩伟,陈海.微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效对比[J].中国普通外科杂志,2009,18（3）：303-305.

[12]Jungst D,del Pozo R,Dolu MH,et al.Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy[J].Hepatology,1997,25（3）：509-513.

[13]张宝善,刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志（电子版）,2009,3（1）：410-414.

[14]骆助林,陈理国,苗建国,等.保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防结石复发的临床观察[J].中国循证医学杂志,2011,11（6）：644-646.

Developm ent and current status of dom estic m inicholecy-stolithotom yrem aning gallbladder

Gao Yuan,Yang Xu（Corresponding author）
DepartmentofGeneralSurgery,the Fifth HospitalAffiliated to XinjiangMedicalUniversity 830000

Minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder treating cholelithiasiswas a kind of changed idea,but therewere still some disputes and uncertainties,which were closely concerned by the domestic general surgical field.This article reviewed the controversy about theminicholecy-stolithotomyremaning gallbladder,the standardization development of theminicholecy-stolithotomyremaning gallbladder,the postoperative recurrence of calculiand stated the development and current status of domestic minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder

Cholelithiasis；Minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder；Development；Laparoscopic cholecystectomy

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.3