产前超声对双胎输血综合征的诊断价值

惠华伟473000南阳市第二人民医院超声科

产前超声对双胎输血综合征的诊断价值

惠华伟
473000南阳市第二人民医院超声科

目的：探讨双胎输血综合征的超声诊断声像图特点，评价产前超声检查对双胎输血综合征（TTTS）的价值。方法：收治超声拟诊为TTTS的16对双胞胎，总结对比其超声声像图特征，随访手术病理结果，对比其生后情况。结果：本次研究中根据TTTS的超声特征，对TTTS的超声诊断准确率88.9％。结论：超声产前诊断TTTS具有较高的临床价值，可作出早期诊断，并指导临床进行有效的宫内治疗、适时终止妊娠，对降低围产儿死亡率有重要意义。

双胎输血综合征；超声；诊断价值

目前，在我国社会中，随着人们生活习惯的改变以及周围生活环境的变化，不孕不育的发病率越来越高，随之兴起了大量的辅助生殖技术，在这些新技术和手段的支持下，不孕不育得到了有效的治疗，并且双胎和多胎妊娠也呈现升高的趋势。而随着多胎妊娠的增多，一些相关疾病的发病率也随之升高，双胎输血综合征就是其中重要的一种，该疾病主要是指在双胎儿中，由于胎盘之间存在不平衡的血管吻合网将两个胎儿相互连接，一个胎儿（供血儿）就可以通过该网络将血液输送给另一胎儿（受血儿），从而导致一系列的病理改变。双胎妊娠中约20％为单绒毛膜双胎，而单绒毛膜双胎中TTTS的发生率10％～15％，预后差，若不予治疗，死亡率达80％～100％[1]。本研究回顾性分析TTTS胎儿的超声图像特征，从而在一定程度上提高该疾病的产前检出率，为孕妇提供咨询，采取治疗措施，改善患儿预后。

资料与方法

2011-2014年收治疑似TTTS胎儿25对，选取其中18对随访成功的双胎儿作为本次研究对象。孕妇年龄20.2～42.5岁，平均31.35岁，孕周（18+1～38+4）周，孕妇3例有双胎家族史，3例合并妊娠期高血糖，2例合并中度贫血，1例合并弓形体感染，1例合并乙肝。

方法：采用GE VOLUSON E8、GE VOLUSON 730专家版彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头与容积探头配合，频率3～5MHz。在检查时，要求孕妇采取仰卧位和左侧卧位，使用经腹扫查的方式对胎儿进行仔细的检查，特别是胎儿的一些关键的生长参数以及胎心、羊水等情况，要做到详尽的检查，以全面了解胎儿的生长发育情况。对于TTTS的诊断，我们采用有关的诊断标准[2]：①两个胎儿的性别是相同的，并且只有1个胎盘，仔细观察分隔膜和胎盘的连接处，发现该部位并没有双胎峰，并且分隔膜也是相对较薄的；②双胎儿生长参数差异：双胎儿间体重估计相差＞20％或AC差值＞20mm或FL差值＞5mm；③在两个胎儿中，一个胎儿的羊水过多，而另一个胎儿的羊水过少，有较多羊水的胎儿其羊水最深处＞8 cm，而对于另一个羊水较少的胎儿，其羊水最深处＜2 cm，严重者可出现“贴附儿”；④胎儿多普勒血流频谱发现特异性改变（脐动脉舒张末期血流消失或反向、供血儿大脑中动脉血流阻力减低等）；⑤脐动脉血流频谱异常，S/D比值差值＞0.4或PI相差＞0.5；⑥双胎儿膀胱充盈程度存在差异；⑦在2个胎儿中，其中一个出现不同程度的水肿，严重者2个胎儿胎死宫内。在对胎儿进行超声检查时，如果检查结果满足①、②条诊断标准，并且还满足其余至少1项诊断标准，则疑似TTTS，对于疑似诊断为TTTS的胎儿，应该给予密切的随访和观察，直至引产或出生，待胎儿娩出后，根据病理结果、生后情况等，与超声图像进行对比，并根据Quintero等的TTTS严重程度分级：①Ⅰ级：羊水过多或过少；②Ⅱ级：供血儿膀胱无充盈；③Ⅲ级：胎儿多普勒血流频谱发现特异性改变；④Ⅳ级：胎儿水肿；⑤Ⅴ级：胎死宫内。病理组织学检查：对生后双胎胎盘注射美蓝并观察其血管吻合支。

结果

在本研究中，通过超声检查，共筛选出疑似TTTS双胎儿25对，进行连续的随访和观察，其中7对胎儿因为不同的原因导致失访，另外18对双胎儿均完成了随访过程，并通过手术病理证实有16对双胎儿为TTTS，另外2对疑似TTTS双胎儿最后确诊为不相称胎儿生长。对于确诊为TTTS的16对双胎儿，结合其产前超声图像的检查结果，发现在2个胎儿之间存在较为显著的生长参数差异，并且随着孕周的不断增加，两者之间的差异越来越大；14对双胎儿均出现羊水过多-过少序列；12对双胎之一脐血流频谱S/D值偏高、PI相差较大；4对双胎之一出现胸水、腹水，后又出现心包腔积液，皮肤水肿；其中1对双胎之一伴有心脏增大，心胸比例增高。经反复多次间隔时间检查对比，2对双胎儿间膀胱充盈程度存在差异；对引产或出生后的胎盘、胎膜行病理检查，大体标本可见11 对TTTS患儿为单绒毛膜双羊膜，5对患儿为单绒毛膜单羊膜。术中大体观时见供血儿侧胎盘较受血儿侧胎盘苍白，胎盘组织多灶梗死、钙化，对双胎胎盘注射美蓝及病理检查可见14例胎盘间存在明显的血管交通支。非TTTS患儿中，1对为双卵双胎，但是两胎盘相连，不能分离，其中羊水多的胎儿30周诊断为十二指肠闭锁，1对为单绒毛膜双羊膜囊，2个胎盘亦不能分离，其中羊水少的胎儿为双肾缺如。

本组16例TTTS中，10例在孕28周前诊断的TTTS中7对双胎儿出现之一或双胎死亡，死亡率70％；6例孕28周后诊断的TTTS双胎儿仅2例出现之一或均死亡，死亡率33％。9对双胎儿Ⅲ级以下5对双胎儿存活，且存活儿生长发育尚可，2例出现轻度缺血缺氧性脑病后遗症；7对双胎儿为Ⅲ级以上，5对呈进行性发展。

讨论

在临床诊断TTTS的过程中，应结合多种辅助检查结果和病理检查，注意要与一些相似疾病进行区分，如双胎之一生长受限，胎膜早破等引起双胎大小与羊水量差异的疾病，尽量避免误诊的发生。为了提高诊断准确率，可通过判断双胎绒毛膜性质，较大胎儿有无羊水过多、胎儿水肿等情况进行鉴别。本组2例误诊病例中1例其1胎儿为十二指肠闭锁致羊水多，另1例其1胎儿为双肾缺如而致羊水少，分析误诊原因可能是因为2例均出现典型的TOPS改变，胎儿的羊水过少导致胎儿“贴附”在子宫壁上，使得胎动受到较大程度的限制而引起。在这种情况下，羊膜分隔会和“贴附儿”的皮肤紧贴，从而在检查的过程中难以显示，导致辨别困难。此2例是因为胎儿自身畸形而表现为TOPS，而非TTTS导致的双羊膜囊的明显不对称。

在本研究中，我们观察16对TTTS胎儿的预后，发现其预后同既往的文献报道结果相一致[2]，当TTTS被诊断时，如果其进行分级的等级越高，并且妊娠周越早，则胎儿娩出后的病死率越高，预后越差。此外，有学者对TTTS双胎儿中的受血儿进行胎儿心血管剖面评分研究[3]，并认为CVPS值≥9的受血儿预后较好。

在本研究中，如果胎儿的超声检查较为符合相应的TTTS诊断标准，则作出TTTS诊断的准确率较高。明确诊断时妊娠周越早，则胎儿的预后越差，所以，如果孕妇在早孕期即诊断出单绒毛膜双胎，则建议孕妇应该在孕16周后定期接受超声检查，以详细监测胎儿的生长发育状况[4]，只有这样才能够做到及时发现早期异常征象，并给予及时有效的干预和治疗，从而在一定程度上改善TTTS预后，提高患儿的生存质量。观察双胎儿间有无明显生长发育差异（双胎儿间体重估计相差＞20％或AC差值＞20mm或FL差值＞5mm），以及羊水量和胎儿有无水肿等情况，如果在检查中发现孕妇在孕28周前即出现Ⅲ级或以上者，则建议孕妇应该尽早行胎儿镜治疗或者接受引产，如果在孕28周以后发现上诉情况，则要根据胎儿和孕妇的具体情况来进行干预和治疗，在密切观察胎儿和孕妇情况的基础上，可至适当孕周予以生产。所以，对于双胎妊娠孕妇，应该定期接受产前的超声检查以及时观测胎儿在宫内的生长发育情况，一旦发现双胎输血综合征，能够给予及时有效地干预和治疗，从而提高治疗效果，改善预后。

本研究的局限性：首先，TTTS病例数相对较少，所以统计不够全面；其次，胎盘内的血管交通很难分辨；最后，羊膜腔穿刺抽羊水或羊水回收利用、羊膜造口术、胎儿镜下激光手术在国内很少开展，因此尚不能对其治疗进行分析。

[1]Czuba B,W roch A,Borowski D,et al.Actual treatment options of twin-to-twin transfusion syndrome[J].Ginekol Pol,2006,77（4）：317-322.

[2]黄晴,梁珊.超声在双胎输血综合征中的作用[J].右江民族医学院报,2009,31（5）：853-855.

[3]Shah AD,BorderWL,Crombleholme TM,etal. Initial fetalcardiovascular profile score predicts recipient twin outcome in twin-twin transfusion syndrome[J].J Am Soc Echocardiogr,2008,21（10）：1105-1108.

[4]王慧芳,刘子健.双胎输血综合征的判断和临床处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2007,23（5）：347-351.

The diagnostic value o f prenatal u ltrasound in tw in-to-tw in transfusion syndrom e

HuiHuawei
DepartmentofUltrasound,the Second People'sHospitalofNanyang City473000

Objective：To explore the sonographic features of ultrasound diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome,to evaluate the value of prenatalultrasound in twin-to-twin transfusion syndrome（TTTS）.Methods：16 twinswith TTTSdiagnosed by ultrasound were selected,we summarized and contrasted ultrasonographic characteristics,made follow-up of surgical pathologic results,and compared the postnatal situation.Results：In this study,according to the ultrasonic characteristics of TTTS,ultrasonic diagnosis accuracy rate for TTTSwas88.9％.Conclusion：Prenatal diagnosis by ultrasound had a high clinical value to TTTS.It can make early diagnosis,and guide the clinical intrauterine treatment of effective and timely termination of pregnancy,and it had importantsignificance to reduce perinatalmortality.

Twin-to-twin transfusion syndrome；Ultrasound；Diagnostic value

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.64