糖尿病足下肢动脉血管成像和血管内治疗临床分析

李世兴 娄雪磊 吴焕卿（通讯作者）453000河南省新乡市中心医院

糖尿病足下肢动脉血管成像和血管内治疗临床分析

李世兴 娄雪磊 吴焕卿（通讯作者）
453000河南省新乡市中心医院

目的：分析糖尿病足下肢动脉血管的DSA影像特征和血管内治疗的临床效果，为糖尿病足临床介入治疗提供依据。方法：对17例糖尿病足的下肢动脉行DSA血管造影，证实全部患肢的供血动脉显示血管不同程度的狭窄、闭塞性病变。根据下肢动脉血管狭窄程度依次采用以下介入治疗方法：血管内抗凝溶栓治疗；靶血管内球囊扩张术（PTA）；靶血管内支架植入术。留置造影导管后，经导管注入尿激酶（万U）：肝素钠（mg）：NS（m L）为1：1：1的抗凝溶栓溶液，用量2.0m L/h，用微量泵维持5 d左右。结果：靶血管周围侧枝血管明显增多，占全组病例的100％，狭窄段血管腔较前扩张占70.3％，闭塞段血管重新开通占60.5％。0～Ⅱ级病足溃疡面愈合，Ⅲ～Ⅳ级病足溃疡面干燥、缩小、周围炎症消退。结论：DSA血管造影可以早期诊断糖尿病下肢血管病变的程度、范围。介入治疗能改善患足的血供，从而预防控制糖尿病足的发生、发展。

糖尿病足；下肢动脉血管；血管成像；介入

随着人们生活水平提高，糖尿病发病率呈上升趋势。糖尿患者的血液高糖、高黏度状态是造成患者下肢供血动脉粥样硬化病变的重要因素。现有资料表明，高黏度血症时血管壁长期慢性受损将导致血液流变异常，影响末梢血液供应[1]。本文分析了17例糖尿病足患者下肢动脉血管的DSA血管造影影像特点，并对患肢供血动脉血管内实施介入治疗，取得明显疗效，为临床开展糖尿病足下肢动脉介入治疗，提供依据，现报告如下。

资料与方法

2009年9月-2013年8月收治糖尿病足患者17例，男12例，女5例，年龄（70.5±14.5）岁。糖尿病史10～35年。糖尿病足按Wagner提出的糖尿病足病变深度分级法[2]，0～Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ2例。并发股深静脉和髂静脉血栓2例。相关生化指标支持糖尿病诊断。全组病例中伴有脑梗死后4例，糖尿病心血管改变8例。糖尿病足的诊断符合1999年WHO标准[3]。

设备与方法：我们采用Siemens.DSA血管造影机，在局麻下将5FCobra导管送至患肢股动脉，行血管远端造影。分段（股动脉；膝动脉；胫前、后动脉）。观察靶血管病变范围、程度、数量、造影剂流速等。留置导管注入尿激酶（万U）：肝素钠（mg）：NS（mL）为1：1：1的抗凝溶栓溶液，2.0mL/h，用微量泵维持5 d左右。溶栓后对部分患者下肢受累动脉局限性狭窄仍＞50％的血管行PTA或支架植入术。对伴有下肢深静脉血栓的患者先行下腔静脉滤器置入后再行上述治疗，以防血管内溶栓过程中静脉血管内栓子脱落并发肺栓塞。

结果

DSA血管造影后：17例患者的患肢全部显示下肢供血动脉的血管病变，股动脉以远（含股动脉）病变4例，膝动脉以远（含膝动脉）病变7例，单纯胫前、后动脉病变6例。

血管造影的影像特征：受累的血管狭窄，呈多节段、广泛性。血管壁不光整，呈“虫蛀”样充盈缺损。血管腔内造影剂密度不均，局部血管腔内造影剂流速循环时间减慢。血管闭塞表现为受累血管的主干及主要分支血管未显影或血管逐渐变细截断。8例患者的受累动脉血管周围有少量侧枝循环血管。

经血管腔内抗凝溶栓治疗后重复DSA血管造影：受累的动脉血管周围侧枝循环血管明显增多，占全组病例的100％。狭窄段血管腔较前扩大占75.0％，闭塞血管重新开通占58.3％，远端肢体循环明显改善。行PTA12例，球囊的选择：（12～18mm）×（4～6 cm），行支架植入术5例，支架的选择：（16～20 mm）×（4～10 cm），支架通畅率84％。其中0～Ⅱ级糖尿病足溃疡面愈合，Ⅲ～Ⅳ级患足趾溃疡面较前缩小、干燥、周围炎症消退，供血明显改善。患者自觉症状消失。

讨论

糖尿病足的形成原因是多方面的，主要是神经、血管病变和感染。糖尿病足血管的病变特点是范围广，病变多累及双侧数支动脉，并呈节段性分布，外科手术难以处理较大范围的病变，传统治疗方法包括降血糖、扩血管、抗炎、改善微循环、局部换药等，溃疡愈合慢，疗效差。DSA血管成像及血管内介入治疗往往可挽救部分糖尿病足患者。

下肢动脉血管成像：DSA是血管检查的金标准，对于判断血管阻塞情况有重要作用。DSA动态观察造影剂经供血动脉或侧枝血管的流速减慢，形成明显的低血流灌注，DSA显示微循环闭塞的影像特征为患足、趾病变局部缺乏血管或血管稀疏，两者造成的直接后果是使局部组织缺血、坏死。本组资料的患肢血管造影的影像表现与高血、高黏滞度血症所致糖尿病的血管病变关系密切，其中血管腔内粥样硬化斑块、血栓是导致患足靶血管低血流灌注及闭塞的重要原因之一。

血管内介入治疗：血管内介入治疗适应证的选择：除患有原发性出血性疾病或近期内（一般6个月内）有并发出血性的疾病外，各级糖尿病足均为适应证。早期检出糖尿病下肢供血动脉内有粥样硬化斑块形成伴有下肢供血不足时，应及早行血管内抗凝溶栓治疗，以改善患肢供血。这对预防糖尿病足的发生、发展至关重要。靶血管内球囊扩张（PTA）适用于抗凝溶栓后受累的动脉血管仍未达到预期疗效的患者。血管内抗凝溶栓前不主张PTA，实际操作中，球囊导管置入病变部位后，扩张的时间和压力应由患病动脉实际情况而定，部分扩张就能明显改善血液循环，过度扩张可引发血栓形成、血管破裂，以免软斑块、血栓脱落阻碍远端供血。在相对较小的血管残余狭窄＜50％也可改善临床症状，糖尿病足血管改变的特点是广泛、多支动脉、多节段性，原发病不易根治。因此靶血管内支架的选择应用要谨慎，一般应选择主干血管，支架长度选择上下均适当超过狭窄段1～2 cm，必要时可重叠置入支架，内径应稍大于同级血管内径1～2mm，避免横跨关节处，术后长期应用抗凝药物等，避免血栓形成。

糖尿病下肢动脉血管病变影响患者的身体健康，糖尿病足的局部和内科保守治疗不足以解决血管病变导致的血液流变异常。DSA血管造影可以早期诊断糖尿病下肢血管病变的程度、范围。同时血管内介入治疗能有效、快速地恢复血流，并能在较长时间内保持血管再通，能改善患足的血供，从而预防控制糖尿病足的发生、发展，加速溃疡面的愈合。

[1]李超英,任智,姜健.糖尿病足的诊治进展[J].心肺血管杂志,2005,24（1）：63-64.

[2]张东萍,奚九一.糖尿病足发病机理研究进展[J].中华实用中西医杂志,2005,18（2）：234-236.

[3]李彦豪.实用介入诊疗技术图解[M].北京：科学出版社,2002：357-359.

C linical analysis of diabetic foot low er extrem ity arterial angiography and endovascular treatm ent

LiShixing,Lou Xuelei,Wu Huanqing（Correspondingauthor）
The CentralHospitalofXinxiang City,Henan Province 453000

Objective：To analyze the clinical effect of diabetic foot lower extremity arterial angiography and endovascular treatment,to provide the basis for diabetic foot clinical intervention.Methods：Lower extremity arterial DSA angiography was performed in 17 cases of diabetic foot,all confirmed limb artery display varying degrees of vascular stenosis,occlusive disease. According to the degree of lower extremity arterial stenosis in turn used the following interventional therapy：endovascular anticoagulantand thrombolytic therapy；within the targetvesselballoon angioplasty（PTA）；within the targetvesselstenting.After the indwelling catheter,the catheter urokinase（Wan U）：heparin（mg）：NS（mL）of 1：1：1 solution of anticoagulant thrombolysis,the amount of2.0ml/h,with amicro pump tomaintain about5 d.Results：Target vesselsaround the collateral vessels increased,accounting for 100％of all the cases,the stenosis segment vascular cavity is the expanding accounted for 70.3％,occlusive segment vascular reopened accounts for 60.5％.0～Ⅱ class disease foot ulcer healing,Ⅲ～Ⅳ class foot ulcer surface drying,peripheral inflammation subsided.Conclusion：DSA angiography may be an early diagnosis of peripheral vascular disease extent. Interventional treatment can improve blood supply of the foot,thus preventing the occurrence of diabetic foot control and development.

Diabetic foot；Lowerextremity arteries；Angiography；Intervention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.66