糖尿病感染鼻腔毛霉菌1例

李燕来 李美琼654399云南省建水县人民医院内分泌科

糖尿病感染鼻腔毛霉菌1例

李燕来 李美琼
654399云南省建水县人民医院内分泌科

通过观察1例糖尿病感染鼻腔毛霉菌患者患病过程，得知由于糖尿病发病率呈逐渐升高趋势，侵袭性真菌病的发病率增加，且疾病发展快，病死率高，故对此病保持高度警惕，以便及时做出正确诊断和治疗。

糖尿病；鼻腔毛霉菌；侵袭性真菌病；救治体会

病历资料

患者，男，50岁。因“反复流涕、咳痰3个月，鼻痛、头痛，右眼视力减退6 d”入院。患者3个月前受冷后流涕、咳嗽、咳脓性痰，并逐渐加重，反复在卫生院予以头孢曲松、利巴韦林等治疗，病情无缓解，伴咳痰带血，偶有血块。并到我院急诊科用氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、炎琥宁治疗后，患者上诉症状好转，6 d前开始出现鼻阻塞、鼻痛、眼痛，畏光，右眼视力逐渐减退，面部疼痛，头痛。3 d来右眼失明，睁眼困难，眼睑下垂，耳鼻喉科检查提示右侧真菌性鼻、鼻窦炎、左侧鼻窦炎。故收住耳鼻喉科后发现血糖高故转入我科。患者病程中均未降糖治疗。患者糖尿病病史1年。入院查体：查体：SPO293％，体温37.1℃，脉搏106次/min，呼吸20次/min，血压100/70 mmHg。BMI 19.42 kg/m2，精神差。对答切题，反应迟钝，烦躁，坐立不安，消瘦，皮肤弹性差，面部感觉对称，右眼上下眼睑轻度红肿，右眼上眼睑下垂，结膜充血水肿明显，未见分泌物，眼球突出、固定、向左右上下运动均不能，瞳孔直接对光反射消失，眼底视盘边界清，色泽可，唇红润，伸舌不偏，舌干燥，双侧软腭上举好，咽反射阴性，咽不红，气管居中，双肺底可闻及散在湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界无扩大，心率106次/ min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见异常蠕动波，腹壁柔软，无压痛、无反跳痛，全腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/ min，四肢肌力、肌张力正常，双下肢未见水肿。入院辅助检查：血常规提示白细胞32.6×109/L，中性细胞92.6％，（50％～70％）中性细胞数30.20×109/L，红细胞数5.7×1012/L，血红蛋白190 g/L，红细胞压积55.50（0.42～0.49），血小板310×109/ L，淋巴细胞比率6.5％。尿常规酮体（+），尿糖（+++），白细胞正常。生化：谷丙转氨酶11.3 U/L，谷草转氨酶21.9 U/L，谷氨酰胺转移酶35.3 U/L，碱性磷酸酶142.3 U/L↑，总胆红素10.8μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，直接胆红素4.4μ mol/L，总蛋白88.8 g/L↑，球蛋白44.4 g/ L↑。低密度脂蛋白2.9mmol/L，总胆固醇4.9mmol/L，高密度脂蛋白0.92mmol/ L，甘油三酯2.35mmol/L，空腹血糖68.5 mmol/L↑，二氧化碳结合率16mmol/L，尿素氮24.3mmol/L↑，肌酐170.3μmol/ L↑，尿酸477.1μmol/L↑，血钾6.5 mmol/L↑，血钠126.0 mmol/L↓，血氯92.5 mmol/L，血钙2.76 mmol/L，血磷1.94mmol/L。糖化血红蛋白11.6％，果糖胺858.6μmol/L。凝血酶原时间13.3 Sce（10～14），PT活动度82.9％，PT比值1.13（0.7～1.5），国际标准化比值1.14（0.7～1.5），活化部分凝血酶原时间38.00 Sec（19～35），纤维蛋白原5.53 g/L↑（2～4）凝血酶时间25.60↑（14～21）。血气分析：pH 7.287↓（7.35～7.45），PO268.9 mmHg ↓（80～100），PCO220.2 mmHg↓（35～45），BE-14.17mmol/L。血培养未见细菌及真菌生长。胸部CT提示右肺下叶少许感染。左肺下叶感染，其他待排。左侧肺门影大，双侧胸膜稍增厚。头MR提示右侧额叶异常信号影，感染性病灶（图1）。右侧上颌窦，双侧筛窦，双侧额窦及蝶窦黏膜增厚，右侧上颌窦及筛窦腔见T1及T2信号影，右侧眶周软组织稍肿胀（图2）。颅脑MRA轻度脑动脉硬化，右侧大脑前交通动脉缺如，左侧颈内静脉起始段，左侧乙状窦、左侧横窦显示欠清，较右侧变细，信号减低。眼科示：A：V=1：2静脉迂曲扩张，未见出血，渗出。右眼视力光感，右眼眶蜂窝组织炎并眶突综合征。诊疗经过：入院诊断：①真菌性鼻窦炎（毛霉菌病？）；②侵袭性真菌病，右眼眶蜂窝组织炎病眶上裂综合症，颅内感染，脓毒血症，2型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒，糖尿病性高渗；③电解质紊乱；④肾功能不全（肾前性）；⑤肺部感染；⑥高脂血症。入院后胰岛素0.1 U/（kg·h）降糖，降糖速度每小时降3.1～6mmol/L，根据血糖调整胰岛素入量，第1个2 h补充生理盐水2 000 mL，血糖降至16.1mmol/L以下补充5％葡萄糖溶液，第1个24 h入量5 850mL，生理盐水2 950mL，其中5％葡萄糖溶液2 500 mL，饮水量400 mL。小便量940 mL。抗感染：静滴氟康唑首剂0.4 g，盐酸左氧氟沙星针0.2 g每12 h 1次、头孢哌酮舒巴坦针3 g每12 h 1次、替硝唑0.8 g。经治疗后患者无烦躁，无坐立不安，反应正常，右眼上下眼睑轻度红肿，右眼上眼睑下垂，结膜充血水肿明显，未见分泌物，眼球突出、固定、向左右上下运动均不能，瞳孔直接对光反射消失，眼底视盘边界清，色泽可。舌红润，复查肌酐161μmol/L，尿素氮14.75mmol/L，二氧化碳结合率19.5 mmol/L，血钾4.61 mmol/L，血钠 138 mmol/L，血氯 105 mmol/L，血钙2.2mmol/L，尿常规：尿糖（+++），尿酮阴性，蛋白质（++）。考虑患者病重转到上一级医院诊疗3 d后双眼均失明，并开始昏迷，2周后死亡。病检证实为鼻腔毛霉菌病。诊断：①真菌性鼻窦炎、侵袭性真菌病；②右眼眶蜂窝组织炎病眶上裂综合征，颅内感染，脓毒血症，2型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒，糖尿病性高渗；③电解质紊乱；④肾功能不全（肾前性）；⑤肺部感染；⑥高脂血症。

讨论

鼻腔毛霉菌病是与糖尿病强烈相关的严重感染性侵袭性真菌病，病情发展快，病死率可达50％[1]。临床表现为眼及面部疼痛、发热、头痛、嗜睡、视物模糊、鼻内血腥味等。局部可见眼周水肿，眼睑及鼻部峰窝组织炎，上颌窦压痛，鼻窦表面的面部出现肿胀，局部鼻黏膜可见坏死性溃疡。随着眼眶被侵犯可出现眼痛，眼球突出，结膜及眼睑肿胀、出血[2]。鼻、眼睑和面部皮肤可发生坏疽性改变，硬腭和鼻中隔穿孔。

该例患者有糖尿病史平素未降血糖治疗，且血糖控制差，以上呼吸道感染起病在外院不规律抗生素治疗且未积极控制血糖，致使患者易感染真菌病。患者表现鼻阻塞、鼻痛、眼痛，畏光，右眼视力逐渐减退，面部疼痛，头痛，右眼失明，睁眼困难，眼睑下垂，双眼均失明，昏迷至死亡，表现为侵袭性真菌病。由于糖尿病发病率呈逐渐升高趋势，侵袭性真菌病的发病率增加，此病发展快，病死率高，故对此病保持高度警惕，以便及时做出正确诊断和治疗。

[1]许曼音,陆广华,陈名道.糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社,2010：41-530.

[2]古瓅.真菌性鼻窦炎的MRI诊断[J].现代医学,2013,41（6）：379-381.

D iabetes nasal infection m ucorm ycosis one case

LiYanlai,LiMeiqiong
DepartmentofEndocrinology,the People's HospitalofJianshuiCounty,Yunnan Province 654399

Through theobservation of1 casesofdiabetic patientwith nasalmucormycosis infection disease process,we knew that，due to the gradually increased incidence of diabetes,the incidence of invasive fungal disease increased and rapid disease progression,themortalitywashigh,sobe vigilantabout the disease,in order to timelymake the correctdiagnosisand treatment.

Diabetes；Nasalmucormycosis；Invasive fungaldisease；Treatmentexperience

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.76