β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的药物应用

冯 利

β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的药物应用

冯 利

目的 探讨β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用。方法 对β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的作用机理及临床应用进行分析。结果 目前在充血性心力衰竭（CHF）的治疗中，应用β受体阻滞剂的重要作用是减少心肌细胞凋亡，阻断心肌重塑及抑制氧化应激反应等生物学效应。结论 为了保证β-受体阻滞剂治疗的安全性和有效性，适当的起始剂量和个体剂量的调整至关重要。基本原则是从小剂量开始。

β受体阻滞剂；心力衰竭；药物应用

【Abstract】

Objective To investigate the β-blocker drugs used in treatment of heart failure. Methods The mechanism of beta blockers in the treatment of heart failure and clinical application analysis. Results Currently in congestive heart failure （CHF） treatment， the application of the important role of β-blockers reduce myocardial apoptosis， blocking cardiac remodeling and inhibit the biological effects of oxidative stress reactions. Conclusion In order to ensure the safety and effectiveness of β- blocker therapy， the appropriate starting dose adjustment is critical and individual doses. The basic principle is to start small dose.

【Key words】β-blockers，Heart failure，Drug application

心力衰竭的发病机理及治疗措施有了根本的改变，随着心衰病理生理研究深入，心衰的治疗模式先后经历了强心利尿阶段，血管活性药物改善血流动力学阶段，直至最近被公认为神经一内分泌生物学反应阶段。

1　β肾上腺素受体阻滞剂作用机理

慢性β受体阻断可抑制心肌重塑，防止心肌病的发展。β肾上腺素受体阻滞剂类之间的药理学性质有很大差别，决定了它们在各种不同的心血管疾病治疗中的重要意义。所以，了解β受体阻滞剂以下几方面的特点相当重要：（1）对β1受体和β2受体的选择性；（2）内在拟交感活性（ISA）；（3）对其他肾上腺素受体的作用或血管扩张作用的机制。

目前在充血性心力衰竭（CHF）的治疗中，应用β受体阻滞剂的重要作用是减少心肌细胞凋亡，阻断心肌重塑及抑制氧化应激反应等生物学效应。选用非选择性β受体阻滞剂还是用选择性β受体阻滞剂，临床上可能存在一些差别［1］。CHF 时β1受体密度下调，衰竭的心脏中β受体绝大多数为β1受体，β1受体释放NE对心肌起毒性作用。在CHF的治疗中能同时用阻断β1、β2受体的药物要比选择性阻断β1受体的药物可获得更大的益处。心衰患者经β1受体阻滞剂治疗后，可以使β1受体数目增加，β1受体密度上调。虽然早期研究认为，这种上调对心衰有益，但也带来不利的一面，由于β1受体密度的增加，可以使交感神经兴奋。因此，认为β1受体密度上调与缺血性心脏病时用β受体阻滞剂骤停引起的反跳现象有关［2］。所以要取得良好临床效果，应该同时阻断β1和β2受体。另外，临床试验表明，具有ISA的受体阻滞剂与那些不具有ISA的β受体阻滞剂相比，后者可明显减少心肌梗死的病死率，可改善心力衰竭患者的长期预后。所以，在临床主张用无ISA的β受体阻滞剂。

2　β受体阻滞剂治疗心衰的临床应用

目前用于治疗心力衰竭的β受体阻滞剂有选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等。兼有β1、β2和α1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛，布新洛尔等。

2.1适应证

缺血性、非缺血性心脏病（如扩张型心肌病），凡NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者临床病情稳定，无急性心衰，LVEF＜40%者，均可应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。上述患者应及早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗效无效时才用，因患者可能在用药期间死亡。β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡［3］。

2.2用量

美托洛尔剂量初始为0.2～0.5 mg/（kg·d），2～3周内逐渐递增，最大耐受量为2 mg/（kg·d），分2次服，疗程8周～6个月以上，乃至数年。以小剂量开始，逐渐递增、长期治疗为宜。洋地黄作为心衰的基础治疗必须应用［4］。比索洛尔对β1受体的选择性更优于美托洛尔。其他还有选择性β及α受体阻滞剂，如卡维地洛及布新洛尔等也可选用，卡维地洛不仅有阻断β受体作用，同时也阻断α受体作用，后者同时起扩张血管作用，减轻心脏后负荷，故近年临床用于DCM也获良效。

3　β受体阻滞剂心力衰竭的可能机制

β-阻滞剂改善CHF患者心功能的病理生理背景至今尚不十分清楚。可能的机制包括：

3.1减慢心率

这一作用从开始用药即出现，长期治疗仍然存在。心率增快意味着预后不良，动物实验证明心动过速本身就能引起类似于IDCM的心力衰竭。心肌试验发现，衰竭心肌形成高峰收缩力时的心率比正常心肌低得多。完整心脏的试验也得出同样的结论［5］。因此，减慢心率可以提高衰竭心脏的效率。

3.2改善舒张充盈

心率减慢使舒张期随之延长，对心功能显然具有促进作用。CHF患者心率增快，早期舒张充盈受限，左心室压力曲线显示低谷-高台现象；放射性核素显影峰值充盈速率增高；二尖瓣超声Doppler可见E峰减速时间缩短。后者据报道是CHF患者预后不良的表现。β-阻滞剂可增加减速时间和舒张晚期充盈。由于心室扩张而导致室壁张力增高，充盈压也已增高；舒张充盈时间缩短将进一步减少心肌灌注。较慢的心率有利于心肌灌注［6］。

3.3调节心肌代谢

抑制脂肪分解可以预防异丙肾上腺素引起的心肌氧耗量的增加。静滴甘油三酯对心肌梗死有阻遏作用，而滴入葡萄糖或胰岛素则起相反的作用。儿茶酚胺增加脂肪分解的作用可被β-阻滞剂抑制。滴注普萘洛尔过程中即使通过心房起搏心率保持不变，心肌耗氧量仍然降低。IDCM患者休息时心肌仍有乳酸生成，提示心肌缺血［7］。长期美托洛尔治疗可使患者心肌乳酸碳水化合物代谢的效率更高，生成每一个ATP分子的耗氧量较少。应用31P磁共振扫描发现β-阻滞剂治疗可使高能代谢趋于恢复。

3.4增强免疫功能

重症心力衰竭常伴有免疫功能紊乱，有证据表明β-阻滞剂能增加T抑制细胞和自然杀伤细胞。可能与阻断了交感神经引起的免疫功能异常有关［8］。IDCM的病因仍不明了，自身免疫可能是发病机制之一。至少有一部分IDCM患者有抗β1-受体抗体表达，其中有些具有生理活性，对β-受体有刺激功能。β-阻滞剂对这些抗体有可能有阻断作用。

［1］ 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］ 许莉，樊朝美，顼志敏.扩张型心肌病心力衰竭的药物治疗进展（上）［J］.中国医刊，2005，40（8）：45-46.

［3］ 杨宝峰.药理学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2010：242-255.

［4］ 诸骏仁，桑国卫.中华人民共和国药典：临床用药须知-化学药和生物制品卷［M］.北京：人民卫生出版社，2005：181-184.

［5］ 唐荣华.β-受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用［J］.中国卫生标准管理，2014，5（21）：150-151.

［6］ 黄峻.遵循专家共识推动β肾上腺素能受体阻滞剂的规范应用［J］.中国心血管病杂志，2009，37（3）：193-194.

［7］ 陈灏珠.实用内科学［M］.13版.北京：人民卫生出版社，2009：1378-1379.

［8］ 戴闺柱.对“慢性收缩性心力衰竭治疗建议的几点浅见”一文某些观点的商榷［J］.中华心血管杂志，2002，30（11）：1-23.

β-Blocker Drugs Used in Treatment of Heart Failure

FENG Li Heilongjiang Electric Power Hospital，Harbin 150000，China

R5

A

1674-9316（2015）33-0079-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.33.047

150000黑龙江省电力医院