经皮肾镜碎石取石术出血并发症的急诊处理分析(附27例报告)

袁超英，黄苏溪，袁 杰，闫 东，海拉提·阿不都力江，肖华平

经皮肾镜碎石取石术出血并发症的急诊处理分析(附27例报告)

袁超英，黄苏溪，袁 杰，闫 东，海拉提·阿不都力江，肖华平

目的 分析经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)出血并发症急诊处理的治疗效果。方法 回顾性分析经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路复杂性结石3286例的临床资料。结果 该组3286例患者，27例并发明显出血(0.82%)。出血原因主要为穿刺道选择不理想，有17例(62.96%)。术中出血13例，术后出血14例，反复迟发性出血3例；全组输血共7例，占25.93%(7/27)；无中转开放手术及行肾切除病例；24例经局部压迫、输血、抗炎、利尿、止血、绝对卧床休息等治疗痊愈，3例急诊行超选择肾动脉栓塞术治愈。结论 经皮肾镜碎石取石术出血是一种少见且难以预测的并发症，可危及生命需急诊处理，准确判断出血的原因并掌握术中预防出血的操作方法可使其并发症风险明显降低。术后反复出血首先应考虑肾迟发性出血的可能，急诊行超选择性肾动脉栓塞术是解决此类出血并发症安全、有效的方法。

经皮肾镜碎石取石术；出血并发症；急诊处理

自1981年Wickham和Kellett将PCNL正式命名以来，伴随30多年技术的改良和设备的不断更新,该方法日趋成熟，成为治疗上尿路复杂性结石的首选治疗方法[1-3]。但该技术仍存在一定的风险及并发症，其中,出血并发症发生率可达1.2%～10.0%[2,3]，以不同程度肾出血最为常见，严重者瞬间急骤发生、来势凶险，处理不当直接影响患者肾功能，甚至威胁患者的生命，需要在有救治条件的医院急诊情况下进行处理，同时也限制了该手术方法在基层医院的开展应用。因此准确判断出血的原因，掌握术中、术后出血并发症在急诊情况下的处理方法对于降低其并发症风险、减少医患纠纷和顺利开展此项技术至关重要。笔者所在医院对3286例上尿路复杂性结石患者采用PCNL，其中27例并发明显出血，经急诊处理全部治愈，无1例死亡。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院泌尿外科2005-05至2014-12收治的3286例上尿路复杂性结石患者为研究对象，其中男2165例，女1121例，年龄7个月～87岁。

1.2 治疗

1.2.1 手术器械 F8/9.8 Wolf输尿管硬镜，F20.8 Wolf标准肾镜，瑞士EMS第3～5代气压弹道联合超声吸附碎石清石系统。国产液压灌注泵，意大利Gemax-GPX(DU4)实时超声仪，凸阵探头，德国产12～22F经皮肾穿刺筋膜扩张器等。

1.2.2 手术方法 全麻，截石位，行患侧逆行插管，改俯卧位，在彩超引导下根据结石位置和肾盂、肾盏情况选择肋间隙及穿刺点，穿刺见尿后经针鞘导入Lunderquist导丝，用筋膜扩张器从8 F起扩张到14～22 F止并留置Peel-away鞘，接EMS超声吸附式联合气压弹道碎石装置，肾输尿管镜直视下将结石粉碎吸出，钳取残石或用水流冲出。术后常规留置双J管及肾造瘘管，复查腹部平片和B超，视情况3～7 d拔除肾造瘘管，如复查有>4 mm以上的残留结石行体外冲击波碎石或根据结石的数量、硬度决定是否进行二、三期经皮肾镜取石术，术后2～3周拔除双J，患者分别建立1～3个工作通道。

2 结 果

2.1 出血并发症发生情况 3286例患者，手术时间30～120 min，平均(60±4)min，其中27例并发明显出血(0.82%)，男19例，女8例，年龄16～78岁，全部患者均有出血性休克早期或休克期临床征象。有2例为血红蛋白每2 h下降3 g/dl，1例为每2 h下降1 g/dl，余为每24 h下降0.5～1 g/dl；出血量约480～1200 ml/例。

2.2 出血并发症发生原因 在本组27例发生出血并发症的患者中,穿刺道选择不理想的有17例，占62.96%(17/27)；既往有患侧肾盂肾实质切开取石术病史3例，占11.11%(3/27)；患肾反复进行体外冲击波碎石病史4例，占14.81%(4/27)；结石过大、过多、过硬3例，占11.11%(3/27)。

2.3 出血并发症的转归与结局 术中出血13例，其中7例为建立通道过程中出血并伴有休克而立即终止手术改行择期手术；3例为结石过大过硬、手术时间延长，肾粘膜下广泛渗血导致血压偏低而终止手术改行2期手术；3例为肾盏颈撕裂或肾实质撕裂出血经压迫止血后继续完成手术。术后出血14例，其中拔造瘘管后穿刺道出血11例，经保守治疗痊愈；反复迟发性出血3例，数字减影血管显像技术(digital subtraction angiography，DSA) 结果示假性动脉瘤2例，肾动静脉瘘1例，急诊行超选择性肾动脉栓塞术治愈。全组输血共7例，占25.93%(7/27)，输全血400～1200 ml；无中转开放手术及行肾切除病例；24例经局部压迫、输血、抗炎、利尿、止血、绝对卧床休息等治疗痊愈。

3 讨 论

3.1 原因分析 发生出血并发症的潜在风险与患者的结石过大、过多、过硬、所处部位，有合并症如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、肾脏异位血管、肾先天畸形、萎缩肾、严重尿路感染、肾功能不全凝血功能差，既往有开放肾切开取石手术、反复行体外冲击波碎石病史，身体质量分数等相关[4]。但是引起手术出血并发症最直接的原因大致可归纳为以下几方面：(1)穿刺时出血，如穿刺部位选择不当、穿刺方向偏差、反复穿刺等，此类出血量小通常不影响手术；(2)通道扩张时出血，如损伤肋间血管、过深损伤肾盂粘膜下血管、肾实质撕裂、直接从肾盏颈扩入导致肾盏颈撕裂，此类出血量较大易引起休克；(3)术中操作不当出血，如肾镜或输尿管镜在肾集合系统中大范围摆动导致肾实质的牵拉撕裂、碎石杆或激光光纤捅伤肾组织、碎石时间过长肾粘膜广泛渗血，此类出血往往终止操作可停止；(4)严重感染时出血，如遇脓肾或肾内广泛炎性改变时，往往血管充血导致肾脏扩张组织脆性增大，此类应充分引流改行二期手术；(5)碎石通道丢失或留置肾造管瘘早期脱落的出血，如建立大通道或多通道时不小心退出压迫鞘，导致穿刺路径上分支血管出血或建立通道时出血虽已压迫停止，但术后过早拔出留置肾造瘘管时血痂脱落致出血；(6)术后迟发性出血是PCNL最严重的并发症之一，若对此认识不足，可能导致肾脏切除、甚至威胁患者生命。目前多认为肾段、肾叶间或分支动脉的损伤，肾动脉损伤致肾动脉假性动脉瘤、肾动静脉瘘或两者共存是其出血的主要原因[5]。假性动脉瘤是由于穿刺扩张通道时损伤动脉壁后形成搏动性血肿，血肿周围纤维包裹与动脉腔相通所致；动静脉瘘形成是由于术中同时损伤相邻动静脉，动脉血直接进入静脉内所致。本组27例发生出血并发症的患者中，上述原因均有发生，其中1例为扩张导丝直径进入肾的较大血管，表现为涌泉式出血，膀胱及尿液引流袋充满血凝块，患者血压迅速下降至70/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经终止手术、肾造管瘘气囊压迫、局部加压包扎、输血、抗休克处理，出血停止。

3.2 急诊处理 PCNL术中出血依据出血量的多少，急诊处理方法并不一致。遇穿刺扩张建立碎石通道过程中明显出血时，首先要沉着镇静，借助灌注水压在看清前端视野的情况下，沿引导导丝将穿刺鞘置入肾集合系统内，一般情况下靠镜鞘的压迫，出血多能停止，可继续完成手术；遇穿刺扩张通道直接从肾盏颈部进入时出血，此时出血量大,表现为涌泉样鲜红冲洗液自工作鞘流出,即放入封堵鞘停留10 min，去除封堵鞘后仍有出血的，终止手术，放置肾造屡管并关闭，同时局部加压包扎并改行二期手术；遇手术时间长视野不清、肾集合系统广泛渗血、肾实质有裂伤出血、术中反复出血或出血量较大时应及时终止手术操作；遇术后拔除造瘘管出血时，应迅速重新置入肾造瘘管充盈气囊并关闭，出血多能停止；遇术后反复出血、且1次出血量大、经评估有200～400 ml，首先要考虑为迟发性出血，应为肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤出血，切忌盲目等待，急诊采用介入栓塞治疗[6]。本组1例术后3周内反复出血，每次出现量较大，最后导致失血性贫血，采用介入治疗后出血停止。在吸取上述经验教训基础上，本组有2例1次出血量较大患者，未经等待观察，急诊行介入栓塞治疗，取得满意效果。急诊情况下行超选择性肾动脉栓塞术是解决此类出血并发症安全、有效的方法，且能最大程度保护肾功能[4-6]。

3.3 预防 相对治疗而言，避免和预防PCNL出血并发症的发生显得更为重要。本组3286例患者中，并发明显出血27例，占0.82%，低于文献[2，3]报道，总结经验是：(1)充分掌握超声检查技术是关键，彩色多普勒可实时监测肾血管血流信号，避开较粗的段间血管和叶间血管，明显减少术中和术后出血，操作直观、便捷，超声声束与入针方向须保持一致。(2)穿刺见尿后置入标准“J”型引导导丝，该导丝与其他导丝相比，头端不易漂浮、远端直韧容易固定、扩张偏离移位出血的机会明显减少。(3)对于结石复杂手术时间相对较长的病例，术中尽可能先解决通往盂管交界处的结石，移除“J”型导丝后，置入超滑或斑马导丝达膀胱，此方法完全避免了穿刺引导导丝的滑脱，从而使肾通道的丢失几率下降为零，遇出血时还可随时用穿刺鞘压迫止血。(4)扩张通道时应严格遵循“宁浅勿深”原则，抵达穿刺测量的距离但未见尿液流出时，先停止扩张，应置入镜体，在直视下缓慢推进扩张鞘进入肾集合系统，避免强行进镜和镜鞘在肾集合系统内大角度转位引起盏颈撕裂出血，必要时可行多通道碎石[7]。(5)微通道建立后，在镜下确认已进入肾集合系统再转换标准通道扩张这样基本可避免大的损伤出血，使手术更为安全。(6)对于无法形成人工肾积水的病例，应X线片超声联合定位，直接对准结石穿刺，当针尖到达结石表面有结石摩擦感时置入导丝，在镜体窥视下逐步扩张见结石或进入肾集合系统为止，必要时可注入少量生理盐水，使局部肾盂肾盏扩张积液，如回抽无血，即可置入导丝建立通道等，避免盲目扩引起大出血的风险。(7)对于微通道能碎石的尽量避免转换为标准通道碎石。(8)充分了解患者病史。

总之，经皮肾镜碎石取石术出血并发症少见且难以预测，处理不当可危及患者生命，准确判断出血的原因并掌握术中预防出血的操作方法可使其并发症风险明显降低，术后反复出血首先应考虑肾迟发性出血的可能，急诊情况下行超选择性肾动脉栓塞术是解决此类出血并发症安全、有效的方法。

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[6] 刘训强,陈宦君,王家平,等.介入栓塞治疗经皮肾镜取石术后肾出血109例的临床疗效观察[J]. 昆明医科大学学报,2014,35(3):47-49.

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(2015-03-17收稿 2014-04-26修回)

(责任编辑 张亚丽)

Analysis on emergency treatment of bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy (a report of 27 cases)

YUANChaoying,HUANGSuxi,YUANJie,YANDong,HAILati·Abudulijiang,andXIAOHuaping.

DepartmentofUrologicalSurgery,XinjiangProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces，XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830091,China

Objective To analyze the emergency treatment effect of bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy. Methods Clinical data of 3286 patients with ureteral stones treated by percutaneous nephrolithotomy were retrospectively analyzed. Results A total of 27 patients (0.82%) complicated with bleeding among 3286 patients. The major reason of bleeding complications was unideal puncturing tract, 17 cases were included (62.96%). 13 patients bled during the operation, 14 patients happened postoperatively, and 3 patients were repeatedly delayed hemorrhage. 7 patients were treated with blood transfusion, accounting for 25.93% (7/27). No percutaneous nephrolithotomy conversion to open operation and nephretomy happened. 24 patients with bleeding complication healed through local oppression, blood transfusion, anti-inflammatory, diuresis, hemostasis, and absolute rest in bed, while the other three patients with super-selective renal arterial embolization. Conclusions Bleeding complication in percutaneous nephrolithotomy is rare but difficult to predict, which can be life-threatening and need emergency treatment, the accurate judgment of the cause for bleeding and mastery of the operation methods for prevention can significantly decrease its risk. Renal delayed hemorrhage should be considered first in repeated postoperative bleeding, and emergent super-selective renal artery embolization is the safe and effective solution.

percutaneous nephrolithotomy; bleeding complications; emergency treatment

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.006

袁超英，本科学历，主任医师， E-mail:ycy8725902007@163.com

830091 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区武警新疆总队医院泌尿外科

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