高海拔地区严重创伤患者血清免疫球蛋白及C反应蛋白的变化及意义

钱惠岗 樊建林 公保才旦 陈元清

青海省人民医院急救中心，青海西宁 810007

创伤是当今世界范围内的重大疾患之一，在所有疾患死因中，创伤居第4位，在年轻人群中居首位。随着创伤急救体系的不断完善和救治技术的不断提高，创伤患者因伤所致的早期（伤后48 h内）死亡率已明显降低，但伤后并发症所致的后期死亡率并无明显降低。感染不仅是较为常见的创伤并发症，而且是导致伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症的重要原因，也是创伤患者后期死亡的主要原因[1]。严重创伤可以导致机体出现神经、内分泌、免疫功能紊乱，造成创伤后一系列的炎性反应，表现为全身性炎性反应综合征（SIRS）与MODS等，引发SIRS-MODS-多器官功能衰竭（MOF）动态过程[2]。有学者提出，严重创伤以及随即出现的SIRS、MODS等并发症与机体受伤后部分炎症介质的变化密切相关[3-4]。本研究主要观察30例严重创伤患者血清中部分炎性因子水平的变化，探讨其在严重创伤中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取青海省人民医院急诊科2010年1月～2014年12月住院的严重创伤［（创伤严重度（ISS）评分≥25分[5]患者30例，其中男21例，女9例；年龄21～52岁；创伤原因：交通伤18例，高处坠落伤4例，钝器伤3例，例锐器伤3例，挤压伤1例，爆炸伤1例；损伤部位：均以腹部损伤为主，入院即行剖腹探查术，其中创伤性脾破裂行脾切除术17例，肠修补或部分切除6例，肝修补填塞止血4例，结肠造口术2例，胰体尾切除1例。将入选患者按照是否并发MODS分为MODS组（16例）和非 MODS组（14例），其中 16例在入院后2～4 d出现MODS，且ISS评分均≥ 25分，30例患者中有26例存活，4例死亡，均死于MODS。另选10例健康体检者作为健康组，男6例，女4例，年龄25～38岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入院后结合创伤程度进行病情评估，早期给予心肺复苏及抗休克治疗，同时及时针对创伤部位及创伤分级，积极通过急诊手术有效控制和处理原发病；术后维护脏器功能、胃肠内及胃肠外营养支持、纠正酸碱失衡和电解质紊乱，选用广谱、有效抗生素防治感染。30例患者均行急诊手术治疗。

1.2.2 检测方法 入院时及术后 2、4、6、8、14 d各采集空腹静脉血2 mL，离心后分离血清，注入2个0.5 mL EP 管内，每管 0.5 mL，－70℃冻存，采用 TMS-1024i全自动生化分析仪进行检测，血清IgG、IgA、IgM水平测定采用速率散射免疫比浊法，C反应蛋白（CRP）水平测定采用透射免疫比浊法。统一检测10例健康体检者的血清免疫球蛋白与CRP水平，动态观察严重创伤患者入院时及术后 2、4、6、8、14 d的血清免疫球蛋白与CRP水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与健康组比较，非MODS组入院时免疫球蛋白水平明显降低，CRP水平明显升高，术后14 d免疫球蛋白水平明显升高（P<0.01）；与健康组比较，MODS组入院时及术后 2、4、6、8 d 免疫球蛋白水平降低，CRP水平升高，术后14 d免疫球蛋白及CRP水平升高（P<0.05或P<0.01）。非MODS组与MODS组术后8、14 d的免疫球蛋白及CRP水平比较，差异有统计学意义（P<0.05或 P<0.01）。见表1。非MODS组和 MODS组血清 IgG、IgA、IgM 在入院时及术后 2、4、6、8、14 d逐渐升高，CRP则逐渐下降至正常值。见图1～4。

表1 各组血清免疫球蛋白与CRP水平比较（ ±s）

表1 各组血清免疫球蛋白与CRP水平比较（ ±s）

注：与健康组比较，*P<0.05，**P<0.01；与非MODS组同时间点比较，△P<0.05，△△P<0.01；MODS：多器官功能障碍综合征；CRP：C 反应蛋白

健康组（n=10）非 MODS 组（n=14）入院时术后2 d术后4 d术后6 d术后8 d术后14 d MODS 组（n=16）入院时术后2 d术后4 d术后6 d术后8 d术后14 d 10.26±2.35 8.31±0.14**9.04±1.33 9.86±2.66 10.58±2.57 10.34±3.01 17.44±4.61**6.33±1.23**6.97±0.45*7.49±1.54*8.03±1.98*8.17±1.67**△11.21±1.83*△△2.11±0.46 1.52±0.25**1.57±0.23 1.74±0.17 1.89±0.42 2.03±0.21*4.13±1.06**1.31±0.35**1.33±0.07*1.45±0.34*1.65±0.55*1.79±0.24**△2.83±1.01*△1.64±0.21 0.73±0.05**0.94±0.45 1.27±0.56 1.45±0.22 1.58±0.01 2.81±0.35**0.67±0.02**0.84±0.67*1.03±0.41*1.21±0.02*1.34±0.29**△2.94±0.72**△2.42±0.74 19.87±2.37**14.07±3.16 8.33±0.37 3.58±0.46 2.56±0.13 2.78±1.17 24.64±4.13**18.14±4.77*14.09±2.46*9.77±1.81*5.76±1.03**△△3.01±1.06*△组别 IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CRP（mg/L）

3 讨论

严重创伤可引起复杂的宿主反应，破坏免疫系统的平衡，患者易患机会性感染和炎症等并发症[6]。严重创伤手术后人体内环境出现紊乱，机体的自我修复过程是系统的、复杂的。通过生命体征监测来评估损伤的严重程度，尽早使机体恢复内环境平衡。但是，部分早期抢救复苏成功的患者在后期还是死于感染、MOF等并发症。早在20世纪60年代就有人提出了严重创伤可引发重要器官衰竭的理论，认为严重的创伤及其并发症可引发机体剧烈的免疫应答，其中部分免疫反应是有益的，另外一些免疫应答却是过度的或有害的，甚至可能加重或引发感染、MOF等。

图1 各组IgG变化趋势

图2 各组IgA变化趋势

图4 各组CRP变化趋势

目前，多项研究证实，MODS主要是由炎症介质及细胞因子参与下的级联的病理生理变化所致[7-8]，其中免疫球蛋白与CRP扮演着重要角色。免疫球蛋白是指一类具有抗体活性或化学结构上与抗体相似的球蛋白。免疫球蛋白广泛分布于血液、组织液及外分泌液中，在体液免疫中起重要作用。有研究认为，创伤后皮质醇及细胞因子的大量释放，与存在于许多细胞膜的相应受体结合而干预前B细胞的增殖和分化，影响了成熟B细胞的功能，从而导致免疫球蛋白的改变[9]。本研究显示，创伤患者术后2 d的IgG、IgA、IgM明显下降，说明在创伤及手术打击后机体立即出现免疫抑制。术后8 d，血清中免疫球蛋白逐渐恢复正常，术后14 d免疫球蛋白反而较健康组升高，这可能是创伤后早期的免疫球蛋白下降反馈刺激致后期免疫功能增强。但是，MODS组患者术后第8天免疫球蛋白仍明显低于健康组；术后14 d，随着病情趋于好转，感染完全控制，IgG、IgA较健康组稍高。结果提示，严重创伤感染及创伤后的休克状态等可使免疫抑制加重、时间延长。

CRP是由肝脏合成的一种血浆蛋白，是机体急性时相反应物质。本研究显示，非MODS组术后血清CRP水平升高，可在第8天后恢复正常，但MODS组的CRP在术后第8天升高更为明显，这也反映病情的反复、加重及感染均可使CRP升高，当然随着病情的好转、并发症的治愈，CRP可下降并逐渐走向正常。

在多发伤患者中，严重的创伤应激、高炎性反应、高分解代谢、空腹在伤后早期、手术和其他干预治疗往往导致蛋白质能量营养不良，脂肪沉积和肌肉组织进一步消耗。这可以引起机体免疫功能下降，肠黏膜屏障的结构和功能损伤，细菌和内毒素易位。因此，所产生的全身性炎性反应和感染等并发症，影响患者的预后[10]。免疫功能低下在多发伤儿童中较为多见，与创伤严重程度存在密切关系，还可能与机体过度全身炎性反应有关。减轻炎性反应，改善免疫功能是治疗的一个重要方面[11]。

严重创伤的特点是明显的免疫反应与炎症和抗炎特性[12]。有研究表明，随着海拔升高，血清免疫球蛋白含量增加，其中以IgG及IgM为著[13]。这可能是由于高原低氧环境下抑制T细胞功能降低，导致B细胞功能相对活跃，免疫球蛋白合成增加，提示可将创伤后IgG、IgA、IgM的动态变化作为患者病情变化的参考指标[14]。若减少糖皮质激素的应用，补充外源性IgG、IgA、IgM，可能会减少创伤后体液免疫抑制，从而有效预防创伤后患者合并感染。严重创伤感染及创伤后休克状态可使免疫抑制加重、时间延长，创伤手术后患者免疫功能状态与病情转归有密切关系，对IgG、IgA、IgM及CRP的动态监测可作为创伤患者手术后病情评估的客观指标，并且在免疫球蛋白制剂用于严重创伤后免疫调节的治疗方面有一定的指导意义[15]。特异性免疫球蛋白制品在救治创伤感染、新发传染病防治、应对生物战剂与生物恐怖潜在威胁等方面已成为某些发达国家的常规贮备[16]。罗敏生等[17]研究指出，CRP及免疫球蛋白水平对创伤后机体免疫功能并发症发生及预后评估有一定的价值。

崔建华等[13]研究显示，高原低氧环境中，机体的免疫功能有失调现象，可诱发免疫防御和免疫自稳功能降低，同时，接触外源和内源抗原的机会也增加。在高原环境中，免疫功能本身自稳功能下降的基础上，急性创伤，尤其是严重创伤免疫功能受损难免进一步加重，给严重创伤患者的救治带来了巨大挑战。因此，加强高海拔缺氧环境下严重创伤后人的免疫功能研究，对高原疾病防治和提高人群的整体健康水平有重要意义。

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