未溶栓脑梗死患者发生自发性出血性转化的危险因素及预后

吴立新 (黔南州人民医院神经内科，贵州 都匀 558000)

未溶栓脑梗死患者发生自发性出血性转化的危险因素及预后

吴立新 (黔南州人民医院神经内科，贵州 都匀 558000)

目的 分析脑梗死后未接受溶栓治疗的患者发生自发性出血性转化的危险因素。方法 选择120例该院诊断为脑梗死但未进行溶栓治疗的患者作为观察对象，根据是否发生自发性出血分为出血组与未出血组，采用回顾性方法记录相关信息，筛选出影响出血发生的相关因素，应用Logistic回归分析进行多因素回归分析，并随访3个月对其预后进行比较。结果 120例患者中有20例(16.7%)患者发生自发性出血转化。单因素分析显示出血组患者心房颤动、脑白质病变、抗凝治疗、大面积脑梗死、入院收缩压及美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评分均高于未出血组(P＜0.05)。多因素分析显示既往心房颤动，存在脑白质病变，进行抗凝治疗，大面积脑梗死是脑梗死后自发性出血转化发生的独立危险因素(P＜0.05)。未出血组与出血组患者的总有效率分别为70.0%、90.0%，两组间比较差异显著(P＜0.05)。结论 既往心房颤动，存在脑白质病变，进行抗凝治疗，大面积脑梗死是未溶栓脑梗死患者自发性出血转化发生的独立危险因素，且出血性转化影响患者预后。

脑梗死;自发性出血

脑梗死期间由于梗死区域血流再通可以出现脑实质出血性改变，根据有无溶栓，分为继发性出血性转化和自发性出血性转化，自发性出血性转化根据CT表现可分为出血性梗死和脑血肿形成〔1，2〕。临床上很多患者因伴有颅内出血、动静脉畸形、凝血障碍等不能进行溶栓治疗，脑梗死后发生自发性出血性转化不仅进一步加重病情，且对治疗亦产生影响，尤其对于出血量大的患者〔3〕。目前研究已证实房颤、溶栓治疗、大面积脑梗死等是溶栓后出现继发性出血性转化的危险因素〔4，5〕，但未溶栓患者发生自发性出血性转化的危险因素目前仍不清楚。本文拟分析脑梗死后发生自发性出血性转化的危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性收集2011年1月至2014年1月120例我院诊断为脑梗死的患者作为观察对象，男73例，女47例，年龄45～86岁，平均(64.6±5.5)岁，均为发病3 d内入院。所有患者均行头颅MRI或CT检查确诊，符合中华医学会脑血管病学分会诊断标准。根据是否发生自发性出血分为出血组与未出血组，均行头颅CT检查确诊有无出血。排除标准:严重心肺肝肾功能不全、行溶栓治疗、外伤性出血、急性感染、恶性肿瘤、凝血异常等。

1.2 研究方法 所有患者入院后均积极完善相关检查，给予相应的对症支持治疗。记录基本信息:性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、心房颤动、脑血管病史、脑白质病变等，同时记录梗死面积、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、空腹血糖(FBG)、同型半胱氨酸(Hcy)水平等。随访3个月对其预后进行比较。

1.3 评判标准 采用Adams分类法进行梗死面积分类〔6〕:(1)大面积脑梗死为梗死面积＞3.0 cm2或累及2个以上脑叶;(2)小梗死为梗死面积1.5～3.0 cm2且累及1个脑叶;(3)腔隙性脑梗死为梗死面积＜1.5 cm2。

采用美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)〔4〕，分为

轻型(＜4分)、中型(4～15分)、重型(＞15分)，以评估神经功能缺损程度。疗效评价〔7〕，显效:功能缺损评分减少90%以上，临床症状及体征基本消失，生活完全自理;有效:功能缺损评分减少18%～90%，临床症状及体征明显缓解，生活基本自理;无效:功能缺损评分减少17%以下甚至恶化。显效+有效=总有效率。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0软件，计量资料采用t检验。计数资料组间比较用χ2检验。Logistic多因素回归进行危险因素分析。

2 结果

2.1 自发性出血转化发生情况 120例(16.7%)患者中有20例(16.7%)患者发生自发性出血转化，男13例，女7例，年龄48～86岁，平均(63.9±5.2)岁;其中1例患者突然出现意识障碍，1例出现消化道出血，其余患者无症状，仅在复查头颅CT时发现。100例(83.3%)患者未发生自发性出血转化，男60例，女40例，年龄45～83岁，平均(64.7±6.3)岁。

2.2 脑梗死后自发性出血转化发生的单因素分析 出血组患者心房颤动、脑白质病变、抗凝治疗、大面积脑梗死、入院收缩压及NIHSS评分均高于未出血组(P＜0.05);其余因素比较差异不明显(P＞0.05)，见表1。

表1 脑梗死后自发性出血转化发生的单因素分析(±s)

表1 脑梗死后自发性出血转化发生的单因素分析(±s)

因素 出血组(n=20)未出血组(n=100) t/χ2 值 P值1.01 0.681年龄(岁) 63.9±5.2 64.7±6.3 2.11 0.341高血压病史〔n(%)〕 8(40.0) 45(45.0) 0.17 0.682糖尿病史〔n(%)〕 14(70.0) 50(50.0) 2.68 0.104心房颤动〔n(%)〕 14(70.0) 45(45.0) 4.17 0.041脑血管病史〔n(%)〕 15(75.0) 60(60.0) 1.60 0.211脑白质病变〔n(%)〕 14(70.0) 45(45.0) 4.17 0.041抗凝治疗〔n(%)〕 14(70.0) 40(40.0) 6.01 0.013大面积脑梗死〔n(%)〕 15(75.0) 50(50.0) 4.20 0.042入院收缩压(mmHg)179.54±9.52 137.44±12.77 5.914 0.014入院舒张压(mmHg)88.56±9.35 88.17±9.74 0.335 0.673 NIHSS评分(分) 5.42±0.71 4.42±0.65 2.545 0.044 HDL-C(mmol/L) 1.55±0.54 1.54±0.46 1.065 0.134 LDL-C(mmol/L) 3.53±2.31 3.47±3.14 0.854 0.222 TG(mmol/L) 2.36±0.33 2.32±0.55 0.546 0.324 TC(mmol/L) 5.46±0.73 5.45±0.56 0.853 0.222 FBG(mmol/L)男性〔n(%)〕 13(65.0) 60(60.0)4.47±1.24 4.34±1.17 0.434 0.415

2.3 脑梗死后自发性出血转化发生的独立危险因素分析 多因素回归分析结果表明:既往心房颤动，存在脑白质病变，进行抗凝治疗，大面积脑梗死是脑梗死后自发性出血转化发生的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

2.4 两组患者疗效比较 未出血组显效7例，有效7例，无效6例，总有效率70.0%;出血组的总有效率(90.0%)，显效67例，有效3例，无效10例(P＜0.05)。

表2 脑梗死后自发性出血转化发生的独立危险因素分析

3 讨论

研究〔8〕发现，脑梗死后自发性出血性转化患者中约40.0%发生在脑梗死后1 w内，38%发生于2 w内，3 w内发生率为15%，且约有5.0%的患者出现病情加重或头痛等临床症状。根据发生时间可以分为早发型与晚发型，其中早发型为脑梗死后3 d发生，临床可以表现为病情稳定的情况下突然出现意识障碍加重、消化道出血等危险症状;晚发型为脑梗死后8 d发生，患者临床症状多不明显〔9〕。

多种因素可以增加脑梗死后自发性出血转化的发生。既往存在心房颤动病史患者发生脑梗死的类型为心源性栓塞，其主要是由于心房颤动引起附壁血栓的形成，当患者心律骤变时栓子极易脱落且随血流到达小血管引起栓塞〔10，11〕，进而发生脑梗死并严重损伤该部位血管结构与功能的完整性。而由于血流冲击及正常纤溶机制等的影响可以使栓塞的栓子进一步向前流动，已发生脑梗死部位的血管再通，使受损的血管发生破裂，导致出血的发生〔12〕。研究发现〔13〕，心源性栓塞型脑梗死发生出血性转化的风险为24%～71%，其他类型脑梗死发生出血性转化的风险明显低于心源性栓塞型，仅为2%～21%。在临床工作中，对于心源性栓塞型脑梗死患者需要警惕出血性转化的发生。脑白质病变属于微血管病变，微血管病变越严重，出血倾向就越大〔14，15〕。研究〔16〕发现，对于服用阿司匹林等抗血小板聚集或抗栓药物的脑白质病变患者，其脑部出现可见微出血的状况比较普遍，而且服用这些药物的剂量越大，脑微出血的可见程度越高。因此，脑梗死患者合并有脑白质病变更容易发生梗死后出血性转化。一般而言，脑梗死首选抗血小板聚集治疗，但部分病情进行性加重患者需要合并低分子肝素等抗凝治疗，因此进一步影响患者的凝血功能。杨松等〔17〕研究发现，未服用抗凝药物的急性脑梗死患者出血性转化发生风险为0.8%，相比服用抗凝药物患者出血性转化发生风险1.0%差异显著。对于大面积脑梗死患者，常常合并严重脑水肿的发生，进而压迫周围血管，引起血管损伤，当脑水肿解除后，损伤血管血流恢复，但长时间的缺氧引起通透性增加，易出现渗血及出血〔18，19〕。既往动物试验发现〔20，21〕，高血糖是梗死后出血性转化发生的危险因素，机制为长期血糖升高引起毛细血管内皮受损，进而容易破裂出血。本研究未发现糖尿病及FBG升高是梗死后出血性转化发生的危险因素，分析可能与研究对象不同有关。本研究进一步分析可见，与梗死后发生出血性转化患者相比，未发生自发出血患者有更好的预后。其主要与出血性转化加重了患者病情，甚至危及患者生命有关。

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R743

A

1005-9202(2015)09-2402-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.041

吴立新(1968-)，男，副主任医师，主要从事脑血管病的诊治和神经介入治疗研究。

〔2014-07-15修回〕

(编辑 徐 杰)