BiPAP呼吸机治疗82例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的护理体会

吴艳

BiPAP呼吸机治疗82例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的护理体会

吴艳①

目的：总结临床上使用无创呼吸机治疗呼吸衰竭的护理体会。方法：回顾性分析2011-2013年82例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用BiPAP呼吸机治疗及护理的全过程。结果：82例患者67例好转出院，15例改为气管插管，其中11例拔管后好转出院，4例又行气管切开，均因气胸或病情危重而死亡。结论：无创正压通气应用逐年增加，成功率也逐渐上升，正确掌握适应证和操作程序，严密监测并防治并发症的发生，做好治疗前、治疗中及治疗后的护理，是确保成功使用BiPAP呼吸机的重要环节。

BiPAP呼吸机； COPD； Ⅱ型呼吸衰竭； 护理

随着医学科学的发展和医疗水平的提高，无创呼吸机的应用越来越广泛。重症呼吸衰竭病死率高，近年来多主张应用无创机械通气[1]。无创机械通气无需气管切开或气管插管，可以避免气管切开或气管插管引起的痛苦和风险，避免呼吸机相关性肺炎的发生[2]，而且操作简便、迅速，对改善呼吸衰竭患者的通气和换气功能，纠正缺氧，减少呼吸功消耗有肯定的效果[3]。BiPAP是无创正压通气（NPPV）中的一种模式，为双水平气道正压通气。无创鼻面罩双正压BiPAP呼吸机是由电子系统控制压力的呼吸机，具有无创伤的优点，可给患者提供舒适的压力和气流，能改善通气，减少呼吸肌做功，而且能缩短住院时间。现将对其使用时的护理报告如下。

1 临床资料

2011-2013年本科COPD合并型呼吸衰竭行BiPAP呼吸机治疗82例。男50例，女32例。年龄最大76岁，最小37岁，平均67岁。入院时立即查动脉血气分析，均示低氧血症和高碳酸血症，均出现Ⅱ型呼吸衰竭。采用美国韦康公司生产BiPAP无创呼吸机，模式S/T，呼吸频率0～30次/min，吸气压力4～30 cm H2O，呼气压力4～15 cm H2O。氧流量5 L/min，与面罩接头连接。根据患者的症状和血气分析情况选择间断或连续使用BiPAP。经治疗后67例成功撤机，好转出院；15例病情恶化后改为气管插管，行有创机械通气，其中的11例拔管后好转出院，4例又行气管切开：1例成功拔管后好转出院，3例因病情危重死亡。

2 严格掌握无创呼吸机适应证、禁忌证、并发症

2.1 适应证 各种原因引起的急性呼吸衰竭或呼吸功能不全（急性肺水肿），呼吸浅、慢、不规则或呼吸频率>35次/min。条件：患者清醒能够合作；能够有效清除气道分泌物；能够耐受面罩通气；无面部损伤。

2.2 禁忌证 （1）气胸或纵隔气肿；（2）重症肺大泡；（3）急性心肌梗死；（4）严重上消化道出血；（5）严重呼吸衰竭必须立即插管。

2.3 并发症 （1）腹胀，包括急性胃扩张；（2）压迫性损伤。（3）皮下气肿及气胸；（4）刺激性角膜炎；（5）误吸。

3 护理

3.1 治疗前的护理

3.1.1 心理护理 当患者初次接受无创呼吸机治疗时，主要产生恐惧心理。原因主要是对呼吸机不了解，认为戴上面罩后遮盖了口鼻会加重呼吸困难；也有的患者认为使用呼吸机说明自己病情危重，从而增加了恐惧感。所以当患者第一次接受BiPAP治疗前，应耐心细致地向患者介绍呼吸机治疗的意义，对患者提出的疑问耐心解答，阐明应用无创呼吸机的必要性和安全性，介绍使用成功的例子，或请使用成功的患者现身说教，消除患者的恐惧感[4]，使其从心理上接受呼吸机，能够积极配合治疗。

3.1.2 选择合适面罩并适当充气 根据患者的胖瘦情况、脸型大小、能否闭口选择合适的鼻、面罩，尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。如果患者脸部较胖不能闭口呼吸，应选择口鼻面罩；如果患者较瘦适合选择鼻罩，但患者必须能够闭口，不能闭口者选择口鼻面罩[5]。使用口鼻面罩容易出现面罩周围漏气、压迫不适或皮肤压伤；使用鼻罩方便患者进食、咳嗽和说话，轻症患者可采用鼻罩通气，因轻症患者多数能够闭口。鼻、面罩的气囊应适当充气，以手感有弹性即可，过多或过少均易造成漏气。

3.1.3 患者准备 治疗前清除患者呼吸道、鼻腔分泌物，监测患者生命体征及血氧饱和度，抽动脉血做血气分析，协助排大小便。

3.2 治疗期间的护理

3.2.1 体位 患者取坐位、半卧位或平卧位，头略后仰，保持呼吸道通畅，防止枕头过高，导致气道不畅，影响有效气流通过，降低治疗效果。要求头、颈肩在同一水平线上。

3.2.2 保证患者与呼吸机的回路密闭 鼻、面罩的气囊应适当充气，一般以手感有弹性即可。调节四头带或三头带的松紧，使面罩与脸部紧贴至不漏气，过松造成漏气，过紧易造成面部压伤。设置好低压、低潮气量报警，出现低压报警时仔细检查呼吸机各回路密闭情况，检查是否有漏气的地方，确保呼吸机正常运转。

3.2.3 人机配合情况的观察 在开始使用BiPAP呼吸机时，患者往往因感到憋气而无法配合，或因不会闭嘴呼吸造成漏气，达不到治疗效果。应用呼吸机最初24 h内，应密切观察患者与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗情况。对第一次使用患者开始时可对患者喊：吸-呼-吸-呼的口令，让患者跟着口令进行呼吸，要求闭口呼吸，进行深而慢的呼吸，有利于触发呼吸机送气。如果患者感觉不舒服或与呼吸机不协调时，应及时查找原因，随时根据病情变化调整呼吸模式及各参数[6]。

3.2.4 保证有效的通气量 通气参数根据患者情况调节，潮气量应根据患者的病情、体重、年龄而定，一般可按8～12 mL/kg计算。为了提高患者舒适性和依从性，吸气压力必须从较低水平开始，经过5～10 min逐渐增加至合适的治疗压力[7]，一般吸气压力11～16 cm H2O，吸气正压（IPAP）主要用于增加通气，减少呼吸肌肉的做功。呼气压力4～7 cm H2O，呼气正压（EPAP）主要增加功能残气量，防止小气道过早闭陷，增加二氧化碳排出，改善血氧饱和度，降低二氧化碳储留。吸氧浓度一般为35%～50%。慢性阻塞性肺气肿应调至30%左右，要求低流量（低浓度）吸氧，防止缺氧对呼吸中枢的刺激突然降低，加重呼吸困难。

3.2.5 严密观察与监测 （1）每小时观察和记录意识、呼吸、心率、血压及血氧饱和度变化。若呼吸>30次/min或每分钟增加10次以上，SpO2<90%或心律不齐时应及时通知医生。严密观察呼吸的频率、幅度等，以综合判断通气治疗的效果，避免压力过大造成损伤，如纵隔气肿、气胸等。心率变化可反映缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌做功情况，心率变慢说明缺氧改善，二氧化碳潴留和呼吸肌做功减少，所以应定时测心率，注意心率变化[8]。注意血压的变化，通气量增大可影响胸腔压力，出现血压降低[9]，如出现血压下降，应停机并及时通知医生处理。注意血氧饱和度变化，血氧饱和度监测采用脉搏血氧饱和度仪或根据医嘱抽动脉血，查血气分析。（2）观察呼吸机各参数的变化，及时做血气分析，了解患者应用呼吸机的效果。（3）观察患者的自主呼吸与呼吸机是否配合。（4）观察皮肤颜色，了解末梢循环的灌注情况。（5）观察面罩松紧情况；（6）观察有无耳部、眼部不适或并发症发生

3.2.6 并发症的预防和处理 （1）腹胀是最常见并发症，发生率为21%～46%[10]，引起腹胀的原因大多为张口呼吸、自主呼吸与呼吸机不协调、潮气量大和吸气压力过高，使气道内的压力超过食管及贲门的压力，气体直接进入胃内，从而导致腹胀[11]。气体进入小肠可导致膈肌上移而影响肺的通气效果。因此应指导患者紧闭嘴，用鼻呼吸，避免吸气时吞咽，病情允许可取半坐卧位，训练患者在呼气时吞咽以减少腹胀的发生。使用鼻罩可预防胃胀气。出现胃胀气时，可给予胃动力药，同时及早行胃肠减压或肛管排气[12]。（2）面部压迫性损伤也较常见，多见于鼻梁、鼻翼两侧，调节鼻面罩时一定要注意松紧度，鼻梁处、两颧骨旁放薄层纱布或海绵垫可减轻压迫，贴褥疮贴保护皮肤效果更好。避免紧固带压在耳上造成压伤。（3）刺激性角膜炎，由于面罩的鼻梁根部漏气，气体吹向眼睛，可导致双眼球结膜充血干燥。如出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼。（4）预防感染：每日更换面罩和连接管，用1000 mg/L有效氯消毒剂浸泡30 min，晾干后备用。湿化瓶每日更换蒸馏水并随时添加，保持积水器处于较低水平，不应过高，以免积水倒流引起意外。（5）误吸的预防：及时清除呼吸道分泌物、呕吐物等，避免饱餐后立即使用呼吸机。

3.2.7 呼吸道护理 使用无创呼吸机治疗时，容易引起呼吸道干燥，研究发现，吸入干燥气体可损害呼吸道黏膜，引起或加重炎症、气道干燥、分泌物黏稠，增加肺部感染机会[13]。实验证明，肺病感染率随气道湿化程度的降低而增加[14]。因此应注意气道的湿化，湿化液需用无菌蒸馏水或0.45%灭菌盐水，0.45%灭菌盐水吸入后在气道内浓缩，接近生理盐水，利于痰液稀释[15]。鼓励患者进行有效咳嗽咳痰，每2～4小时行肺部叩击。每日给予可比特或爱全乐、普米克令舒雾化吸入2～4次，使痰液稀释，利于咳出。鼓励患者少量多次饮水，有利于痰液稀释。奶类饮料可引起痰液黏稠，嘱患者少用。必要时吸痰，防止发生窒息。

3.2.8 疗效判断 临床情况改善：表现为气促减轻，辅助呼吸肌动用减少和反常呼吸消失，呼吸频率减慢，血氧饱和度增加，心率减慢等[16]，PaCO2下降16%，pH值7.30，PaO253 mm Hg，提示无创通气初始治疗有效[16]，建议继续无创通气治疗，如果临床症状体征及血气分析没有改善，提示疗效差，应尽快调整呼吸机参数或其他治疗方案。

3.2.9 加强基础护理 因本组患者多为老年患者，卧床时间长，身体活动受限，并发症多，所以应加强基础护理。保持床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。长期卧床、翻身困难、身体较瘦者应使用气垫床，骨隆突处每日喷赛肤润等液体敷料并按摩，也可用安普贴保护。每日给予口腔护理2～3次，定时给患者翻身、拍背，一般每2小时一次。教患者进行有效咳嗽，鼓励并协助患者排痰。妥善固定各种导管，记录各管路插入深度，防止吸氧管、尿管等管路脱出，翻身时注意保护。防止坠床，床边有人看护，必要时使用床档保护。

3.3 治疗后的护理

3.3.1 呼吸功能锻炼 COPD患者的主要症状是呼吸肌肉的疲劳，BiPAP呼吸机的主要作用是减轻呼吸肌肉的疲劳。呼吸肌肉的疲劳主要是由于呼吸道阻力增加和PEEPi的影响使呼吸能耗增加所致。

无创正压通气一方面帮助患者克服呼吸道阻力，另一方面通过增加呼气末正压（PEEP）来抵消PEEPi，部分或全部代替呼吸肌的做功，从而缓解呼吸肌的疲劳，使呼吸肌得到充分的放松和休息[17]。患者病情稳定时，鼓励其尽早做一些力所能及的活动，锻炼患者的自理能力，同时也锻炼了呼吸肌；教患者做腹式呼吸及缩唇呼吸，进行深而慢的呼吸，以增强肺的功能，促进病情好转。

3.3.2 氧疗和营养 BiPAP呼吸机治疗后，仍应继续吸氧治疗，采用双腔鼻导管或面罩吸氧，流量1～2 L/min，即使二氧化碳潴留明显改善，仍应给予持续低流量吸氧，每日吸氧15 h以上。营养支持疗法对于身体瘦弱及老年人尤其重要，给予高蛋白、高维生素易消化食物，保证营养利于疾病康复。

4 讨论

使用BiPAP呼吸机比单纯用鼻导管或面罩吸氧、解痉平喘药、呼吸兴奋剂，在改善患者缺氧方面更为明显，可以减少气管插管及气管切开等有创通气的应用。正压通气使气体进入通气不良的肺泡，改善气体分布，并使痉挛的支气管扩张，增加呼吸道及肺泡内压，有利于肺泡间质水肿渗液的吸收，使肺泡复张。随着肺泡的复张，气体交换面积增加，弥散功能得到改善。吸气末正压能增加通气，减少呼吸肌的做功；呼气末正压，使支气管扩张，降低气道阻力，可全部或部分代替呼吸肌肉的做功，减少呼吸能量的消耗。双水平正压通气，有效纠正了患者的低氧血症及高碳酸血症，使患者病情向好的方面发展。无创呼吸机的使用减少了气管插管、气管切开引起的痛苦和并发症，保留了气道的防御功能，而且保留了患者说话、进食、吞咽等功能，而且操作方便，可以间断或持续使用，容易被患者接受，明显缩短病程，减少医疗费用，从而成为通气支持的重要手段。正确掌握禁忌证、适应证和操作要点，严密观察并防治并发症，是成功使用BiPAP呼吸机的重要环节。

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The Second People’s Hospital of Weifang，Weifang 261041，China

Nursing Experience of BiPAP Ventilation in the Treatment of 82 Patients with COPD and Type ⅡRespiratory Failure

WU Yan.

Objective：To summary the nursing experience of BiPAP ventilator in the treatment of patients with respiratory failure. Method：To retrospective analyze the whole process of BiPAP ventilator in the treatment of 82 patients with COPD and type Ⅱ respiratory failure from 2011 to 2013.Result：67 patients were cured，15 cases were changed to racheal intubation，11 cases of them were recovered after extubation， 4 cases were undergone tracheotomy， and died because of pneumothorax or critical condition. Conclusion： Non-invasive ventilation has increased year by year ， the success rate is rising gradually.Correctly grasp the adaptations and operating procedures， strictly monitor and prevent complications， good nursing of pre-treatment， during and post-treatment ， all these are very important to use BiPAP ventilator successfully.

BiPAP ventilator； COPD； TypeⅡrespiratory failure； Nursing

Medical Innovation of China，2015，12（02）：076-079

①山东省潍坊市第二人民医院 山东 潍坊 261041

吴艳

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.026

2014-04-18） （本文编辑：陈丹云）