脑卒中患者呼吸肌损伤的临床特点与护理进展

王明月，吴彩琴，江洁汀，翁晨菲，厉坤鹏

1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海市第二康复医院，上海 201900

脑卒中是全球第二大死亡原因和第三大致残原因[1]。每年新发脑卒中患者约200万，其中70%～80%脑卒中患者伴有不同程度的运动、言语、吞咽等功能障碍，影响其日常生活[1-2]。多数脑卒中患者可能存在呼吸肌功能受损，脑卒中患者的呼吸肌肌力(respiratory muscle strength，RMS)低于健康成人水平50%，而一般认为吸气肌肌力低于正常预计值30%时，会导致患者呼吸衰竭的发生[3]。已有研究表明，呼吸肌训练可以有效增强脑卒中患者的RMS，改善其呼吸功能及生活质量[4]。而临床对脑卒中患者的呼吸肌功能关注度不高，呼吸肌训练开展仍较少。因此，为减轻脑卒中患者呼吸肌损伤，提高患者呼吸肌功能，促进康复进程，本文就脑卒中患者呼吸肌损伤临床特点及护理进展进行综述。

1 脑卒中患者呼吸肌损伤的临床特点

1.1 脑功能及组织损伤

脑卒中后呼吸肌损伤多以呼吸肌力量减弱、收缩功能下降为主。当脑卒中患者部分中枢神经受损、神经传导通路受阻，可影响肌肉的正常运动，造成部分呼吸肌功能下降、呼吸流量减少[5-6]。当脑卒中直接损伤到呼吸中枢或运动通路时，相应的呼吸肌皮质运动纤维减少，呼吸肌力量受损，影响呼吸肌收缩功能，出现限制性通气不足[7]。

1.2 存在并发症或不健康生活方式

脑卒中患者存在的不健康生活方式或其他并发症的影响可能是进一步加重呼吸肌损伤的重要因素。脑卒中偏瘫患者常因患侧胸壁肌肉肌张力增高和痉挛，导致胸廓挛缩、胸壁活动度减弱，造成呼吸肌功能异常[5，8]；偏瘫患者的重心常偏向一侧，导致相关姿势控制的肌肉反应延迟或减弱，间接影响患者呼吸肌运动及肌力[9-10]。部分脑卒中患者长期久坐或卧床可使患者的肋椎关节或胸肋结合点活动度减少，引起膈肌废用性萎缩，导致膈肌和肋间肌肌力下降[11]。

1.3 呼吸肌“窃流现象”

“窃流现象”是指当呼吸肌被供应的血流量占比上升时，会造成四肢骨骼肌的供血下降，造成供应四肢骨骼肌的血流被呼吸肌窃取现象，从而使肢体骨骼肌不能获得足够的能量，进一步降低人体运动耐力[12]。Welch等[13]研究指出，呼吸肌无力或疲劳可引起交感神经介导的代谢反射，导致心率、血压和肢体血管阻力增加，进而影响运动耐力。脑卒中患者RMS减弱或受损会直接影响患者的运动耐力，而运动耐力的减弱在减慢脑卒中患者康复进程的同时可能会进一步加重脑卒中患者呼吸肌功能的损伤。

2 呼吸肌功能的主要评价指标

2.1 呼吸肌肌力

RMS主要指呼吸肌随意运动收缩时所产生的力，而呼吸肌收缩效应与呼吸道压力变化息息相关。因此，最大吸气压和最大呼气压能反映呼吸肌随意运动时的肌力，是目前研究呼吸肌功能常用的测量及评价工具[14]。

2.2 呼吸肌耐力(respiratory muscle endurance，RME)

RME常作为反应呼吸肌疲劳的指标，是指维持一定通气水平的呼吸能力[15]。目前，关于RME的测定多用耐受时间表示，是指在一定百分比的最大通气量下维持收缩直至产生疲劳的时间或者直接记录患者维持最大吸气压所需的时间。

3 脑卒中患者呼吸肌训练的类型

3.1 呼吸肌联合训练

呼吸肌联合训练是呼吸肌训练的常见方式，指通过训练吸气肌及呼气肌提高呼吸肌功能。研究表明，呼吸肌联合训练对改善脑卒中患者肺功能具有可行性、安全性、有效性[16]。Choi等[4]研究表明，4周的呼吸肌联合训练能改善急性脑卒中患者的肺功能和RMS，同时也具有减少脑卒中后呼吸系统并发症的潜力。Pozuelo-Carrascosa等[6]的Meta分析显示，呼吸肌联合训练对患者的最大呼气压、最大吸气压、肺功能和步行能力均有改善，但对Barthel指数、Berg平衡量表结果和呼吸困难改善效果不明显。孙文静等[17]的Meta分析显示，呼吸肌训练除了能够提高脑卒中患者的呼吸肌功能，在一定程度上也可改善患者的平衡功能。Lee等[18]的研究显示，6周的呼吸肌联合训练对改善慢性脑卒中患者呼吸肌厚度、呼吸肌功能及躯干稳定性具有一定的效果。有研究指出，6周的呼吸肌联合训练除了可以改善脑卒中患者的RMS、肺容量、呼吸流量，也可作为改善其疲劳水平与构音障碍的辅助疗法[19]。Arnold等[20]的研究中，持续28 d，每天3次5 min的呼吸肌联合训练对减轻发音困难症状具有一定的可行性和有效性。这提示呼吸肌联合训练可以增强脑卒中患者的呼吸肌力量、改善患者肺功能、提高患者躯体稳定性、辅助构音训练。无论是对于呼吸肌功能受损、呼吸功能减弱或者存在构音及发音困难的脑卒中患者，都可以尝试将呼吸肌联合训练作为辅助疗法进行应用，以达到预防肺部并发症、提高患者的运动耐力、改善构音障碍的效果。

3.2 吸气肌训练

3.3 呼气肌训练

呼气肌训练的目的主要是增强呼气肌肌肉力量、减轻呼吸费力。研究表明，呼气肌训练在增强呼气肌肌肉力量的同时，可有效增强颏舌骨肌肌肉力量，对治疗吞咽困难有一定效果[27]。有研究指出，30 min/次、5次/周、持续4周的呼气肌训练对脑卒中急性期吞咽困难及老年脑卒中吞咽功能障碍都具有良好的干预效果，推荐将呼气肌训练引入脑卒中患者吞咽困难的潜在治疗中[28]。对可能存在吞咽障碍的脑卒中患者开展呼气肌训练可有助于改善患者的吞咽功能，提高生活质量。Wang等[29]的Meta分析显示，目前尚无确凿证据支持单独使用呼气肌训练可改善脑卒中患者的咳嗽功能。Templeman等[30]的研究表明，呼气肌训练未改善患者的咳嗽或肺功能。因此，呼气肌训练对改善脑卒中患者咳嗽及肺功能的效果需进行进一步探索。

4 结语

呼吸肌训练包括呼吸肌联合训练、吸气肌训练及呼气肌训练，被证明具有提高RMS、改善肺功能、缓解呼吸困难的效果且益处将持续到日常活动，有必要将其引入到脑卒中患者康复锻炼中，以减轻或预防脑卒中患者并发症、提高患者的活动耐力及步行能力、改善日常活动能力。呼吸肌训练对脑卒中患者咳嗽功能、吞咽功能以及构音障碍的改善效果仍需展开更多研究，为推进呼吸肌训练在脑卒中患者中的应用提供借鉴。