社区脑卒中患者自我接纳在心理弹性和生活质量间的中介效应

李 玲，冯志仙，李 玲

1.浙江树人学院，浙江杭州 310015；2.树兰(杭州)医院，浙江杭州 310022；3.武义县第一人民医院，浙江金华 321200

脑卒中作为全球首要的致死性疾病，亦是第二大致残性疾病，在带来沉重医疗负担的同时，也极大地加重了患者的健康负担[1-2]。脑卒中一旦发病,患者的独立生活能力和生活质量显著下降。心理弹性作为个体成长的一种重要心理品质，其主张关注个体心理及生理层次积极的一面，激发逆境个体潜在力量，促进良好适应。自我接纳是个体对实际自我的一种接纳，是一种敏锐的洞察力。心理弹性、社会支持会影响患者的生活质量[3]。研究显示，应用接纳与承诺疗法有助于提高老年脑卒中患者的自我管理能力，从而提高其生活质量[4]。目前临床上对自我接纳在脑卒中患者心理弹性和生活质量间中介作用的研究较少。本研究以社区脑卒中患者为对象，探讨自我接纳在其心理弹性和生活质量间的中介作用，为社区开展脑卒中患者心理健康教育及制定相关政策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2018年2-12月，对武义县第一人民医院就诊出院的300例社区脑卒中患者进行调查。纳入标准：经社区医生访视，确诊为脑卒中居家患者；知情同意并自愿参加本次调查；经过治疗，意识清楚，生命体征平稳。排除标准：合并严重心、脑、肺疾病患者；参加其他临床研究者；有精神性疾病或交流障碍者。根据样本量为变量数的5～10倍，本研究共涉及26个变量，样本量应为130～260例，最终实际纳入样本量为300例。本研究通过浙江树人学院伦理审批。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查问卷

采用自行设计的一般资料调查问卷收集患者的社会人口学资料，包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、居住状况、照顾者类型、工作状态、月收入、医疗费用类型等。

1.2.2Connor-Davidson心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)

英文版量表由Connor等[5]于2003年编制，中国学者于2007年修订成中文版，共包括25个条目，分为坚韧、力量和乐观3个维度。量表采用Likert 5级评分法，从0～4分别表示“从不”至“几乎总是”。得分越高，个体心理弹性越好[6]。量表的Cronbach’s α系数为0.910[7]。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.961。

1.2.3脑卒中专门化生活质量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)

该量表包括精力、家庭角色、语言、活动能力、情绪、个性、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作/劳动能力12个维度，49个条目，每个条目均采用Likert 5级评分法，从1～5分别表示“完全困难”到“完全没困难”。各条目评分之和为生活质量的总分，得分越高说明生活质量越好。量表的Cronbach’s α系数在0.760以上[8]。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.971。

1.2.4自我接纳问卷(Self-Acceptance Questionnaire，SAQ)

该量表由丛中等[9]于1999年编制，包括自我接纳和自我评价两个维度，共16个条目，每个条目均采用Likert 4级评分法，从1～4分别表示“非常相同”到“非常相反”，各条目评分之和为自我接纳总分，量表得分越高表示自我接纳程度越高。量表的Cronbach’s α系数为0.857，本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.959。

1.3 资料收集及质量控制

本次研究由具有国家注册心理咨询师资格的研究团队成员对调查人员进行统一培训，以确保调查人员充分了解调查方法、量表的知识和内容以及评估方法，并能准确地向被调查者解释问卷内容和介绍本研究的目的及意义，取得研究对象的信任，患者签署知情同意书后研究人员方可进行调查。调查人员发放问卷，问卷填写时间为30～40 min，当场回收问卷，检查问卷内容的完整性，如发现问卷不完整，及时向患者求证，填补信息。本研究共发放调查问卷305份，回收有效问卷300份，问卷有效回收率为98.36%。

1.4 统计学方法

本研究采用Excel 2013进行数据录入，应用SPSS 25.0统计软件进行描述性统计分析、相关分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用例数(%)表示。采用AMOS 24.0软件构建结构方程模型，探讨自我接纳在心理弹性与生活质量间的中介作用，采用偏差校正的Bootstrap法进行中介效应显著性检验。

2 结果

2.1 脑卒中患者一般资料

本研究共纳入社区脑卒中患者300例，患者一般资料见表1。

表1 社区脑卒中患者一般资料(n=300)

表1(续)

2.2 社区脑卒中患者生活质量和心理弹性及自我接纳得分情况

社区脑卒中患者心理弹性总分为(59.06±13.61)分，各维度条目均分为力量(2.42±0.58)分、乐观(2.37±0.57)分、坚韧(2.31±0.57)分。生活质量总分为(168.22±22.78)分，各维度条目均分为语言(4.16±0.61)分、视力(4.01±0.67)分、活动能力(3.79±0.61)分、自理能力(3.62±0.63)分、上肢功能(3.47±0.69)分、个性(3.41±0.59)分、情绪(3.37±0.58)分、思维(3.22±0.78)分、工作/劳动能力(3.11±0.62)分、精力(3.05±0.73)分、家庭角色(2.91±0.71)分、社会角色(2.24±0.59)分。自我接纳总分为(39.35±9.04)分，各维度条目均分为自我接纳(2.52±0.57)分、自我评价(2.39±0.60)分。

2.3 社区脑卒中患者心理弹性及自我接纳与生活质量的相关性分析

Pearson相关分析结果显示，生活质量总分与心理弹性总分呈正相关(r=0.828，P<0.01)，与自我接纳总分呈正相关(r=0.772，P<0.01)。

2.4 自我接纳在心理弹性和生活质量间的中介效应验证

采用方差极大似然法和Bootstrap检验对中介模型进行检验，建立以心理弹性为自变量，以生活质量为因变量，以自我接纳为中介变量的模型，见图1。结构方程模型拟合指标为x2/df=1.72，CFI=0.981，NFI=0.957，RMSEA=0.049，P<0.001，均符合统计学要求，模型拟合良好。结果显示，心理弹性可以直接影响生活质量(效应值为0.689)，心理弹性还可以通过对自我接纳间接影响生活质量，此路径的效应值为0.221。综合两条路径，心理弹性对生活质量的预测总效应为0.910。其中，自我接纳的部分中介效应占总效应的24.29%。采用偏差校正非参数百分比Bootstrap(重复取样2 000次)检验中介效应，心理弹性-自我接纳-生活质量路径对应的置信区间均不包含0，说明自我接纳在心理弹性与生活质量之间的部分中介作用显著，见表2。

图1 自我接纳在心理弹性和生活质量间的中介效应结构方程图

表2 心理弹性及自我接纳对生活质量的效应分析

3 讨论

3.1 社区脑卒中患者生活质量和心理弹性及自我接纳现状

3.1.1社区脑卒中患者生活质量现状

本研究结果显示，社区脑卒中患者的生活质量总分为(168.22±22.78)分，与柏敏等[10]的研究结果相似，各维度条目均分从高到低分别为语言、视力、活动能力、自理能力、上肢功能、个性、情绪、思维、工作/劳动能力、精力、家庭角色、社会角色。其中社会角色维度得分最低，可能是因为脑卒中患者在治疗之后，仍会遗留不同程度的肢体功能障碍，影响正常的工作能力，社会活动受限，且减少其与社会的沟通和联系，因而降低了生活质量。

3.1.2社区脑卒中患者心理弹性现状

本研究中，社区脑卒中患者的心理弹性总分为(59.06±13.61)分，低于朱杉杉等[11]的调查结果，心理弹性各维度条目均分由高到低依次为力量、乐观、坚韧。其中坚韧维度得分最低，可能与脑卒中患者起病急骤，无法自愈，患者及家属对疾病的认知不足，无法面对疾病带来的打击，缺乏对应激的自我调试，难以适应疾病带来的缺陷，导致患者容易形成自卑、抑郁等不良心态，削弱了患者的心理弹性。

3.1.3社区脑卒中患者的自我接纳现状

本研究中，社区脑卒中患者的自我接纳得分为(39.35±9.04)分，低于同赟洁等[12]的研究结果。脑卒中患者虽然经过治疗后回归社区和家庭，但言语、视力等感知功能下降，肢体功能障碍，导致患者自理缺陷，甚至无法回归工作岗位或承担家庭义务，使得患者不能正视和接受自身的变化，还可能与本次研究对象多为50～70岁的患者，患病前基本处于刚退休、生活能力较好的状态，患病带来的反差导致患者自我接纳水平降低。

3.2 社区脑卒中患者自我接纳与生活质量和心理弹性的相关性

本研究显示，社区脑卒中患者的生活质量与其心理弹性呈正相关，即心理弹性水平高的患者，其生活质量也相对较好。生活质量与自我接纳呈正相关，即患者的自我接纳程度越高，其生活质量也相对越好。脑卒中患者面对自身肢体功能的缺损，自我形象紊乱，生活自理能力下降，容易失去对康复的信心，出现自尊低下、否定自我等负性情绪，失去对生活的积极性，减少与外界的交流，降低生活质量。因此，医护人员应该从积极心理学的角度出发，引导、鼓励患者多与外界沟通交流，实施针对性的心理指导，使患者积极进行肢体功能康复训练，树立勇于战胜疾病的信心，提高患者的心理弹性水平，从而早日回归社会，改善生活质量。

3.3 社区脑卒中患者自我接纳在心理弹性和生活质量间的中介效应

结构方程模型表明，心理弹性可以直接影响生活质量，效应量为75.71%，心理弹性还可以通过对自我接纳的作用来间接影响生活质量，效应量为24.29%。自我接纳在心理弹性与生活质量之间具有部分中介作用，即心理弹性水平较高的个体，其自我接纳水平较高，患者的生活质量水平也越高。脑卒中患者患病初期承受巨大的心理打击，尚未建立自我的心理防御机制，排斥患病，容易产生害怕、恐惧、焦虑等情绪，不利于肢体功能的恢复。而心理弹性高的个体，遭遇突发脑卒中引起的生理、家庭、经济等困难时，具有不惧困难的坚强内心和乐观的态度，遇到应激事件时能发挥最大的优势，动用自身的力量应对和解决困难，同时也能够逐渐接受自身身体的病损或残疾，了解自身的优缺点，采取积极的应对方式尽快从危机中恢复，自身的“抗压”能力也会提高。这种良好的适应结果会使得患者认清现状，积极配合治疗和康复，促进身体及心理上的恢复，从而提高生活质量。因此，医护人员应加强对疾病知识的宣传及心理干预，引导患者正确看待疾病，调整心态，提高患者自身的心理弹性。同时，医护人员应关注脑卒中患者对自身的接纳程度，帮助患者认识自身的不完美，以正确的心态接纳和评价自己，改变其不良的应对方式，提高自我接纳水平，从而提高患者的生活质量。