颅内外血管吻合结合间接血运重建术治疗烟雾病21例的治疗体会

侯前亮 张景龙 李光

颅内外血管吻合结合间接血运重建术治疗烟雾病21例的治疗体会

侯前亮 张景龙 李光

目的探讨颞浅动脉-大脑中动脉吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管重建术治疗烟雾病的术中、术后注意事项及疗效。方法 回顾性分析21例烟雾病行颞浅动脉-大脑中动脉吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管重建术治疗患者的临床资料。结果 本组患者行联合血运重建术均取得满意疗效。结论 颞浅动脉-大脑中动脉吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管重建术可有效的改善烟雾病患者的症状,提高生活质量, 减低继发性脑卒中的发生率。

烟雾病；颅内外血管吻合；血运重建

烟雾病(moyamoya disease)是一种原因不明的慢性进行性脑血管闭塞性疾病, 主要表现为单侧或双侧颈内动脉远端及大脑中动脉和大脑前动脉近端狭窄或闭塞伴脑底部和软脑膜烟雾状、细小血管形成。临床主要表现为脑缺血、脑出血、癫痫, 具有很高的致残率、死亡率。目前内科治疗对本病无有效方法, 而外科手术治疗可有效的减少继发性脑卒中。现在治疗烟雾病的手术方法有很多, 而哪种手术方法最有效,目前没有定论［1］, 近年来, 较多的神经外科专家主张性联合血运重建术［2］。本院于2010年1月～2012年2月开展颞浅动脉-大脑中动脉吻合术+脑-硬脑膜-肌肉血管重建术治疗烟雾病21例, 取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者21例, 男8例, 女13例, 年龄9～56岁, 平均年龄36.6岁。手术前均行数字减影血管造影(DSA)确诊为烟雾病, 表现为： 短暂性脑缺血(TIA)发作16例, TIA发作合并脑梗塞2例, 脑出血2例, 脑梗死合并癫痫发作1例；合并高血压5例, 糖尿病2例。本组21例患者中有4例出现明显智力减退。21例患者中双侧烟雾病15例,单侧烟雾病6例。随访时间6个月～2年。

1.2 诊断标准 目前DSA检查是诊断烟雾病的金标准［3］,本组患者21例均行DSA检查符合以下特点：颈内动脉远端、大脑前动脉和大脑中动脉起始部狭窄或闭塞, 伴闹底部烟雾状血管形成, 有时还伴有软脑膜上存在异常血管团。

1.3 手术方法 采用改良翼点入路, 切开至骨膜层, 沿骨膜下至颞浅筋膜层形成皮瓣, 反向额颞侧, 从颞上线上切开颞肌止点, 用骨膜剥离器从骨膜下小心剥离下颞肌瓣并反向额颞侧, 自颞上线外1 cm处形成游离骨瓣, 骨窗周围悬吊硬膜,保留脑膜中动脉及其主要分支, 剪除其余术区硬膜, 留骨窗周围约1 cm硬膜缘, 小心分离颞浅动脉前支或后支, 在颞浅动脉根部对应的颞肌位置切开并穿过颞浅动脉, 将颞浅动脉1或2支同靶血管吻合, 术中用超声证实吻合血管通畅, 将颞肌同骨窗周围硬膜缘缝合并固定于骨窗缘, 去除部分骨瓣下缘并将骨瓣复位, 关闭切口。

2 结果

本组患者21例术后7 d均行CT血管造影术(CTA)检查证实吻合血管通畅。术后16例仅表现为TIA发作的患者, 均未再出现TIA发作；2例TIA合并脑梗死的患者, 术前已有肢体功能偏瘫, 术后未在出现TIA发作, 肢体功能偏瘫也有一定的好转；2例脑出现患者, 1例术前有肢体功能偏瘫, 术后有所好转, 1例术前有肢体功能偏瘫合并语言功能障碍, 术后肢体功能偏瘫有所好转, 语言功能未见明显变化；1例脑梗塞合并癫痫发作患者, 术前患者有语言障碍和肢体偏瘫、智力障碍, 术后未见出现癫痫发作, 但语言障碍和肢体偏瘫、智力障碍无明显改善；其余3例有智力减退的患者术后有一定程度的改善。本组21例患者术后随访均未再出现脑卒中发作。

3 讨论

3.1 术中相关注意事项 ①切口:切口时注意不要损伤颞浅动脉主干。②颞肌的处理：颞肌剥离时要用骨膜剥离器沿骨膜下小心剥离, 这样可完整的保留颞深动脉网络, 颞肌的止血一定要彻底, 要求没有渗血。③骨瓣成型：骨瓣的上后缘要在颞上线1 cm处, 下缘要绕过翼点, 这样可以避免损伤脑膜中动脉。④硬膜处理：保留脑膜中动脉的主干及其主要分支, 保留硬膜0.5～1 cm, 在烟雾病5、6期的患者会形成脑膜中动脉-皮层动脉吻合, 是重要的代偿血管, 损伤脑膜中动脉可能引起严重的并发症。骨窗周围留约1 cm硬膜, 其余剪除, 有学者在处理时是将其反折平铺于骨窗外下, 考虑硬膜缘以电凝止血后是永久性的, 此部分血管不可能再通, 所以给予剪除处理。所有硬膜缘均要以电凝充分止血。⑤靶血管的选择：一般选择大脑中动脉M4段的角回支或额顶升支为靶血管, 但在此血管过细时可打开蛛网膜于M3段寻找合适的靶血管, 一般选择靶血管直径1.0～1.5 mm为宜, 血管过细易发生过度灌注出血, 血管过粗易发生靶血管供血区域梗塞。⑥血管吻合：血管吻合为端侧吻合, 约8～10针, 血管吻合后不能有吻合口渗血, 血管明显痉挛时, 可局部应用罂粟碱解除痉挛, 术中要以超声检查血管通畅性。⑦颞肌缝合：颞肌同骨窗周围硬膜缘缝合一起, 针距约2 cm, 同时固定于周围骨窗为颞肌的伸缩提供支点, 颞肌缝合前一定要反复检查确认颞肌瓣无渗血。⑧骨瓣复位：骨瓣的下缘要去除1～2 cm (以颞肌的厚度为准), 在复位时要将骨瓣下缘微微翘起, 避免对颞肌的压迫。

3.2 术后相关注意事项 ①术后高灌注：本病的术后高灌注原因目前尚无定论, 有学者认为同烟雾病本身管腔内狭窄、弹性内膜扭曲断裂等本身固有解剖结构有关, 作者认为可能同颞浅动脉供血过大, 而靶血管选择细小及术后患者血压过高也有一定的关系, 术中选择合适的靶血管, 术后密切观察控制血压, 本组患者21例未发现出现术后高灌注。②脑梗塞：血管吻合需要娴熟的神经外科操作技术, 没有经过专业的神经外科血管吻合训练很难开展, 术后靶血管供血区域出现脑梗塞多数都是操作引起的, 如患者靶血管过粗、阻断时间长、缝合血管时损伤重等情况。术后要以低分子右旋糖酐扩容,注意血压不能过低, 清除自由基治疗对预防脑梗塞也有一定的作用。③术区出血：患者术区出血源于吻合血管、硬脑膜、颞肌。一旦发生术区出血将直接影响患者的间接血运重建,甚至可能引起脑疝, 危机生命, 有可能还需要二次手术治疗,由此可见严密的止血的本手术方式有及其重要的意义。④颞肌肿胀：术后颞肌的肿胀在CT上同术区出血不好鉴别, 需行MRI检查, 颞肌肿胀后往往占位效应明显, 此时必须要加强脱水治疗。分析颞肌肿胀的发生因素：术中颞肌向额颞侧翻下反折时间长, 固定复位骨瓣下缘对颞肌的卡压。本组患者21例有1例出现颞肌肿胀, CT示占位效应明显, 中线略偏,给予加强脱水治疗, 15 d后颞肌肿胀消失。⑤皮缘发黑：术中分离颞浅动脉使其供血区域皮瓣术后发黑。本组21例患者有4例出现术后皮缘发黑, 给予局部红外线理疗, 切口均愈合良好。

烟雾病是一种病因不明的脑血管慢性进展性闭塞性疾病, 1957由日本学者提出, 其特征是颈内动脉末端或大脑前、大脑中动脉起始部动脉进行性狭窄、闭塞, 并在颅底出现大量侧支代偿血管, 在行DSA检查时表现为烟雾状。烟雾病有高致残率、死亡率。因烟雾病有进展性, 因此明确诊断后应尽早手术治疗［4,5］。颞浅动脉-大脑中动脉吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术最早由徐斌等［6］学者提出, 既可立即改善局部脑血流灌注, 又可最大限度的利用脑膜中动脉网和颞深动脉网作为间接手术的血管供体, 不破坏烟雾病患者已经形成的远端硬脑膜-皮层动脉吻合。该手术同时有直接血运重建术和间接血运重建术的优点, 通过对本组21例手术患者的观察, 疗效确切。本科尚有2例患者采用脑-硬脑膜-动脉血管融合术, 随访3年, 患者出现TIA发作, 再次手术行颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术结合脑-肌肉血管融合术, 患者TIA发作消失, 结果同类似报道相同［7］。

颞浅动脉-大脑中动脉吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管重建术, 同时结合直接血运重建和间接血运重建的优点,可有效增加缺血脑组织的供血, 提高局部血流, 增强脑血管储备力, 促进神经功能完善, 间接血运建立侧支循环血管,减低继发性脑卒中的发生率, 本组患者21例, 术后症状明显改善, 生活质量明显提高, 对于有条件开展血管搭桥的科室,建议行本手术方式。但本组患者仅21例, 随访时间尚短, 对于其远期的疗效尚需进一步观察。

［1］ Starke RM , Komotar RJ , Connolly ES.Optimal surgical treatment for moyamoya disease in adulte:direct versus indirect bupass.Neurosurg Focus, 2009, 26(4):8.

［2］ Fukui M.Current state of study on moyamoya disease in Japan.Surg Neurol, 1997, 47(2):138-143.

［3］ 刘君, 于学英, 陈亚亮.烟雾病的临床特征及头颅MRA和DSA分析.首都医科大学学报, 2008, 29(4):508-511.

［4］ 段炼, 孙伟建, 王芙昱, 等.国人烟雾病临床特征探讨.中国临床神经外科杂志, 2005, 10(4):269-271.

［5］ 杨新宇, 杨树源.Moyamoya病的手术治疗.中华神经外科杂志, 2007, 23(3):239-240.

［6］ 徐斌, 宋冬雷, 毛颖, 等.颞浅动脉-大脑中动脉吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病.中国脑血管病杂志, 2007(10):445-448.

［7］ Pandey P, Steinberg GK.Outcome of repeat revascularization surgery for moyamoya disease after an unsuccessful indirect revascularization.Clinical article.J Neurosurg, 2011, 115(2):328-336.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.068

2014-12-04］

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