老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的安全性探讨

管秀静 张忆敬

老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的安全性探讨

管秀静 张忆敬

目的探讨老年2 型糖尿病患者胰岛素强化治疗的安全性。方法 选择63例老年2型糖尿病患者, 对患者使用短效R三餐前和甘精胰岛素睡前21点皮下注射, 每日监测指末血糖4～9次。结果 全部患者均在2周内达标, 胰岛素用量11～76 U/d, 平均体重增加1.3 kg。低血糖14例21例次,低血糖并发心律失常5例, 心肌梗死1例, 脑梗死1例, 未发现恶性心律失常及肝肾功能不全加重。结论 胰岛素强化治疗能够短期达到满意的血糖控制效果, 对于老年2型糖尿病患者, 迅速消除高糖毒性作用非常必要, 但是由于肝肾功能低下, 药物排泄不稳定, 饮食、运动依从性差, 在治疗中血糖波动幅度大, 低血糖发生率高。因此, 老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗, 应从小剂量开始, 遵循个体化原则, 密切监测血糖, 调整剂量, 制定应急预案, 尽量避免低血糖相关损害。

老年2型糖尿病；胰岛素强化治疗；安全性

老年患者在2型糖尿病中占有很大比例, 由于存在并发症多、病史长、体质衰退、认知受损这些特点, 老年2型糖尿病的治疗一直是一个难题。老年糖尿病患者中最常使用的四种药物是华法林、口服降糖药物、胰岛素和抗血小板药物,也是最易出现不良反应的药物［1］。胰岛素强化治疗是控制血糖最直接有效的方法, 但对老年患者的安全性需要引起足够重视, 本文将本院内分泌科收治的63例老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的病例初步分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年10月在本院内分泌科住院的63例老年2型糖尿病患者, 均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准。年龄65～89岁, 发病时间2个月～26年。空腹血糖14.2～29.6 mmol/L, 糖化血红蛋白8.3%～16.5%, 伴发合并症52例, 多种合并症有10例, 其中高血压29例、冠心病23例、脑血管病及后遗症16例、慢性阻塞性肺病10例, 肾功能不全11例、肝功能异常5例。

1.2 方法 对患者进行糖尿病饮食及运动教育, 除二甲双胍外, 停用所有口服降糖药物。使用礼来公司生产的基因重组人胰岛素R(优泌林R)三餐前15～30 min皮下注射和赛诺菲公司生产的甘精胰岛素(来得时)睡前21:00皮下注射；选择美国强生血糖仪每日监测指末电脑血糖4～9次(2:00、4:00、早餐前、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前22:00), 并记录血糖≤3.9 mmol/L的例数。根据血糖值随时调整短效胰岛素剂量, 基础甘精胰岛素根据体重以0.2 U/(kg·d)计算初始剂量, 根据早餐前空腹血糖调整剂量, 最多不超过20 U/d, 以空腹血糖＜7.8 mmol/L, 餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L为预期血糖控制目标。

2 结果

全部患者均在2周内达标, 胰岛素用量11～76 U/d, 平均体重增加1.3 kg。其中出现一过性水肿21例, 一过性视物模糊3例, 心肌梗死1例, 脑梗死1例, 无症状低血糖8例12例次, 有症状低血糖6例9例次, 低血糖发生率22.2%, 多表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感, 低血糖并发心律失常5例,未发现恶性心律失常及肝肾功能不全加重。

3 讨论

糖尿病患者首要的治疗就是控制血糖, 因为各种糖代谢紊乱并发症造成不可逆器官功能障碍, 生活质量下降以及大量经济负担。本组胰岛素强化治疗患者2周内血糖完全达标,能够短期达到满意的血糖控制, 对于老年2型糖尿病患者,迅速消除高糖毒性, 延长预期寿命, 改善预后。因此胰岛素强化治疗的有效性是毋庸置疑的。

但是, 对老年2型糖尿病患者, 达到血糖正常可能并不是最好的目标, 老年糖尿病患者由于肝肾功能低下, 药物排泄慢, 饮食、运动依从性差, 在治疗中血糖波动幅度大, 低血糖发生率高, 本组低血糖发生率为22.2%, 而且半数以上表现为无症状低血糖, 这与老年患者对血糖的波动不敏感有关。本组患者不论是非典型症状的高血糖和无症状低血糖的比例均较高, 有研究认为, 老年人随着年龄的增加肾糖域增高,烦渴和多尿症状可能不典型, 而且, 由于神经调节功能减退,自主神经症状减轻, 使老年患者可以忍受较低水平的血糖［2］。但是, 低血糖事件, 即使是无自觉症状的, 也可以产生不良后果［3］。究其原因, 老年患者常存在多种并发症, 本组患者有合并症者达82.5%, 最多见依次为高血压、冠心病、脑血管病及肾功能不全。在胰岛素强化期间, 有症状低血糖的心律失常发生率在80%以上, 还出现了急性心肌梗死和脑血管病的病例。证据表明, 低血糖伴随的风险, 在有明确心血管病的患者可能诱发QT间期延长及各种心律失常［4］, 也是导致中老年人中风和认知功能障碍的重要因素［5］, 这些均可增加老年患者死亡率。因此, 有学者指出, 医源性低血糖是糖尿病治疗过程中一个不容忽视的问题, 而自发性低血糖应被看做一个病情危重的标志［6］。

综上所述, 老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗时, 应从小剂量开始, 遵循个体化原则, 密切监测血糖, 及时、理性的调整剂量, 必要时可降低血糖控制标准。有学者指出,一个目标在7%～8%的糖化血红蛋白水平似乎更适合这个人群, 可以有效的降低低血糖所致的高风险, 包括跌倒导致骨折、癫痫发作、认知功能障碍、住院时间延长以及死亡率的增加［7］, 还应当制定应急预案, 当出现低血糖突发事件时,指导医生立即治疗低血糖症, 有助于限制低血糖的持续时间以及避免严重相关损害。

［1］ Bourdel-Marchasson I, Sinclair A.Elderly patients with type 2 diabetes mellitus-the need for high-quality, inpatient diabetes care.Hosp Pract (1995), 2013, 41(4):51-56.

［2］ Abdelhafiz AH, Sinclair AJ.Tailor treatment in the older patient with type 2 diabetes.Practitioner, 2013, 257(1757):2-3, 21-25.

［3］ Moghissi E.Management of type 2 diabetes mellitus in older patients: current and emerging treatment options.Diabetes Ther, 2013, 4(2):239-256.

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［5］ Yehuda AB, Zinger A, Durso S.The older patient with diabetes: a practical approach.Diabetes Metab Res Rev, 2014, 30(2):88-95.

［6］ Hulkower RD, Pollack RM, Zonszein J.Understanding hypoglycemia in hospitalized patients.Diabetes Manag (Lond), 2014, 4(2):165-176.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.126

2014-12-09］

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