1例瑞舒伐他汀导致肝酶升高的病例分析

陈云艳 顾智淳 刘晓琰

·临床案例·

1例瑞舒伐他汀导致肝酶升高的病例分析

陈云艳 顾智淳 刘晓琰

瑞舒伐他汀；肝酶；临床药师

瑞舒伐他汀是强效他汀, 可逆转斑块, 临床上广泛应用于急性冠脉综合征(ACS)的治疗。因其对肝酶影响较少, 临床上ACS伴轻度肝功能异常的患者常选用瑞舒伐他汀治疗。但陆续有瑞舒伐他汀对肝酶有不良影响的报道, 其在轻度肝功能异常患者的应用尚有争议性。本文就1例瑞舒伐他汀导致肝酶升高的病例进行分析, 为临床用药提供参考, 现报告如下。

1 病例资料

患者, 男, 45岁, 因胸前区持续疼痛4 h入院, 入院后完善相关检查, 诊断为急性心肌梗死, 直接经皮冠脉介入治疗(PCI), 右冠放置支架一枚。患者既往高血脂病史, 否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。入院时患者谷草转氨酶(AST)198 U/L, 谷丙转氨酶(ALT)134 IU/L, 其余肝酶指标［γ-谷氨酰转移酶(γ-GT), 总胆红素(TBIL), 直接胆红素(DBIL)］正常。PCI术后, 给予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、瑞舒伐他汀(10 mg, q.n., p.o.)、多烯磷脂酰胆碱治疗。患者PCI术后,疼痛缓解, 酶峰提前, 生命体征平稳。PCI术后第4天, 测定肝酶指标, AST 231 U/L, ALT 117 IU/L, TBIL 15.8 μmol/L, DBIL4.5 μmol/L。患者乏力, 嗜睡, 肝酶及胆红素均升高, 提示肝损伤。进一步完善检查, 排除病毒性肝炎的可能。临床药师关注到瑞舒伐他汀有可能导致肝酶的升高, 且其已超过正常值的3倍以上, 建议暂时停用, 待肝酶降至一定水平,再启用其他对肝酶影响较小的他汀如普伐他汀。医生采纳意见, 暂时停用瑞舒伐他汀。患者停药后2 d, 测定肝酶AST 147 U/L, ALT 54 IU/L, TBIL 7.5 μmol/L, DBIL 3.1 μmol/L, 数值较停药前明显下降。患者症状好转。

2 分析讨论

该患者入院时肝功能轻度异常, 在保肝治疗及冠脉血管开通的情况下, 肝酶未见回落, 反而进一步的升高。排除病毒性肝炎后, 临床药师考虑与该患者的用药相关, 查阅文献,对患者的用药进行分析。

血清转氨酶增高是他汀类药物治疗最常见的问题［1,2］。迄今为止, 应用他汀类药物导致的转氨酶升高的发生率为2%～3%。他汀类药物导致转氨酶增高的机制至今不明, 多数认为系肝细胞内脂质下降的药动学效应而与血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)下降无关［3］。不同的他汀对肝酶的影响不同。瑞舒伐他汀是否较其他他汀对肝脏有更大的影响尚未有定论, 其机制也不明。一项Meta分析表明, 他汀类药物与肝功能不全或肝衰竭并无显著相关性, 但是该Meta分析中并不包括瑞舒伐他汀［4］。SATURN研究是一项高剂量瑞舒伐他汀与阿托伐他汀头对头比较, 其结果显示, 肝酶升高在阿托伐他汀组更常见, ALT升高超过正常上限3倍以上的发生率在阿托伐他汀组显著高于瑞舒伐他汀组(2.0% VS 0.7%, P=0.04)。一项临床前研究表明, 应用瑞舒伐他汀钙可以使转氨酶升高的发生率下降20～30倍［5］。临床上, 对于肝酶轻度升高的患者常选用瑞舒伐他汀, 但是并不代表瑞舒伐他汀对肝酶升高的患者是绝对安全的。而一项上市后药物监测结果表明, 瑞舒伐他汀较普伐他汀、阿托伐他汀有较高的蛋白尿,肝脏损伤等不良反应［6］。Giuseppe等［7］也发现瑞舒伐他汀对肝脏的毒性, 认为瑞舒伐他汀较其他他汀有更强的肝脏选择性和有效性, 这可能暗示瑞舒伐他汀有较高的肝脏的毒性。而该患者应用瑞舒伐他汀的同时, 合并应用其他药物, 经查阅文献, 氯吡格雷有少量肝脏损害的报道［8-10］, 美托洛尔没有肝损伤的相关报道, 阿司匹林相关的肝毒性较多见, 可能与的它的代谢产物水杨酸有关, 但其肝毒性［11］的发生与剂量相关, 用于抗炎的大剂量(0.3～0.6 g)较多见。该患者的阿司匹林用量为100 mg/d, 不足以引起肝毒性。综合以上因素,结合患者的情况, 临床药师认为, 患者肝酶的升高与瑞舒伐他汀相关性最强, 建议暂时停用。医生采纳意见。停用瑞舒伐他汀, 2 d后, 再次测定肝酶, 各项指标显著降低, 患者的症状也明显好转。根据运用卫生部药物不良反应监察中心制定的药品与药物不良反应(ADRs)因果关系判断标准, 瑞舒伐他汀钙的使用与该患者肝酶的升高相关。

3 总结和建议

本病例为1例急性心肌梗死合并肝酶异常患者, PCI术后应用瑞舒伐他汀稳定斑块, 导致肝酶进一步的升高, 经临床药师建议, 停用瑞舒伐他汀后, 肝酶回落, 避免了瑞舒伐他汀的肝毒性。

综上所述, 对于临床存在合并症的患者, 应密切关注患者用药情况, 避免治疗药物对合并疾病产生可能不良影响。在临床实践应用中, 即使应用常规剂量的瑞舒伐他汀, 也应注意其对肝酶的影响。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.137

2014-10-28］

361009 厦门市中医院药剂科(陈云艳)；上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科(顾智淳 刘晓琰)

顾智淳