硅橡胶气囊尿管胸腔内置管治疗急性脓胸49例的临床研究

张俊伟 陈 银

硅橡胶气囊尿管胸腔内置管治疗急性脓胸49例的临床研究

张俊伟 陈 银

目的 探讨急性脓胸的临床特点和合理有效的微创外科治疗方法。方法 回顾性分析49例急性脓胸的外科临床资料。结果 所有患者均应用硅橡胶三腔气囊尿管作为胸管行胸腔闭式引流术,术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸, 其中2例转为行开胸手术治疗, 1例转为行经胸腔镜手术治疗,其余46例痊愈出院, 所有患者经治疗后恢复良好, 无明显手术并发症。住院时间10～26 d, 平均住院时间16 d, 治愈率94%。术后随访1年患者肺功能均正常, 均无复发。结论 应用硅橡胶三腔气囊尿管胸腔内置管治疗急性脓胸技术可行、操作简便安全、疗效确切, 可视为目前治疗急性脓胸首选微创外科治疗方法。

硅橡胶气囊尿管；急性脓胸；胸腔闭式引流术

本院2011年9月～2013年8月间应用硅橡胶三腔气囊尿管作为胸管行胸腔闭式引流术, 术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸49例, 治愈率94%, 疗效显著, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年9月～2013年8月间本科共收治急性脓胸患者49例, 年龄14～78岁, 平均年龄62.6岁。男32例, 女17例。左侧脓胸29例, 右侧脓胸20例。局限性脓胸11例, 全脓胸38例。其中一般性脓胸48例, 结核性脓胸1例,患者从发病至来本院就诊时间7～35 d。

1.2 诊断标准 ①患者有寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、呼吸急促、呼吸困难等临床表现。②体检可见呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征。③胸部X线检查、胸部超声检查、胸部CT检查证实胸腔积液, 同时可排除有无脓气胸、支气管瘘、肺脓肿、肺及胸膜肿瘤。④胸腔穿刺液呈脓性, 胸腔积液比重＞1.018, 白细胞计数＞0.5×109/L, 或胸腔积液蛋白质浓度＞25 g/L。

1.3 治疗方法 本组所有患者均应用国产F20～F24硅橡胶三腔气囊导尿管作为胸腔闭式引流管行胸腔闭式引流术。根据胸部X线平、B超及CT检查明确脓胸部位及范围, 全脓胸者选择患侧腋后线第7或第8肋间切口, 包裹性脓胸者根据胸部B超定位选用脓肿最深处稍偏下方切口。嘱患者仰卧位,常规消毒铺巾, 取2%利多卡因针5 ml在穿刺点处做局部麻醉至胸膜。在穿刺点处沿肋上缘肋间切口, 长约1 cm, 用止血钳钝性分离各层次至胸膜腔并充分扩撑, 见有脓性液体流出, 取3～5 ml行细菌培养及涂片检查。将硅橡胶三腔气囊导尿管置入胸腔约4～6 cm, 气囊内注入生理盐水15 ml后向外牵拉气囊尿管, 再次消毒后用蝶形胶带包扎固定。尿管两出口分别接胸腔冲洗装置和一次性引流袋(或引流瓶)。根据血培养、胸腔引流液细菌学检查及药敏试验结果合理选用敏感抗生素静脉输液治疗。对于结核性脓胸患者应同时给予抗痨治疗。胸腔冲洗液配方：①0.9%氯化钠注射液500 ml+阿米卡星针0.6 g。②0.9%氯化钠注射液500 ml+α-糜蛋白酶8000 U。③0.5%甲硝唑注射液500 ml。④0.9%氯化钠注射液500 ml+尿激酶针10万 U。⑤0.9%氯化钠注射液300 ml+络合碘200 ml。根据患者胸腔脓液粘稠度合理选用以上冲洗液3～5种进行序贯冲洗。胸腔冲洗前可先给予生理盐水20 ml+2%利多卡因针0.2胸腔内注射, 行胸膜麻醉, 以减少冲洗过程中出现胸膜反应。冲洗速度先慢后快, 冲洗过程中密切观察患者生命体征变化, 若患者出现头晕、胸闷、心慌、出汗等胸膜反应时应减慢冲洗速度或立即停止冲洗,待患者症状消失后继续冲洗。冲洗过程中可让患者不断改变体位使其充分引流, 记录胸腔引流液性质及引流量, 并可根据引流液性质适当增加冲洗液量。对于包裹性脓胸可向胸腔内注入0.9%氯化钠注射液200 ml+尿激酶针10万 U后夹闭气囊尿管, 这样不仅可应用压力效应打破多房脓肿隔膜, 亦可使纤维素隔膜溶解, 稀释脓液, 有利于脓液排出胸腔。当患者发热、胸闷、呼吸困难等症状缓解, 感染被控制、胸部X线片及胸部CT证实肺复张满意, 胸腔引流液变为清亮、无脓苔及絮状物且每日引流液量＜50 ml时即可拔除硅橡胶三腔气囊导尿管。拔除气囊尿管后切口无需缝合, 用无菌油纱覆盖伤口即可, 切口多在1周左右愈合。

2 结果

所有患者均应用硅橡胶三腔气囊尿管作为胸管行胸腔闭式引流术, 术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸, 有3例患者因住院时病程已超过4周, 治疗过程中演变为慢性脓胸,其中2例转为行开胸手术治疗, 1例转为行经胸腔镜手术治疗, 其余46例痊愈出院, 所有患者经治疗后恢复良好, 无明显手术并发症。住院时间10～26 d, 平均住院时间16 d, 治愈率94%。术后随访1年患者胸廓无畸形, 肺功能均正常, 均无复发。

3 讨论

脓胸按病理发展过程可分为渗出期(急性期)、纤维素期(亚急性期)及机化期(慢性期), 前两期临床习惯归为急性期, 病程在6周以内［1］。急性脓胸由化脓性细菌引起,临床上确诊为急性脓胸时多数已发展至纤维素期。急性脓胸的治疗原则是：增强机体抵抗力, 有效控制感染, 彻底排净脓液、消灭残腔, 使受压肺尽快复张, 恢复正常肺功能。尽早确诊并开始有效引流是提高治愈率、降低开胸手术率的关键［2］。临床上治疗急性脓胸的常用方法有：胸腔穿刺、胸腔闭式引流、开胸手术和经胸腔镜微创手术等。胸腔穿刺抽液治疗在每次胸腔穿刺前需要行胸部B超定位检查, 耗时, 费用高, 需反复穿刺, 患者痛苦大, 患者不宜接受。采用传统的胸腔闭式引流管在胸腔闭式引流术中, 操作要求较高, 创伤较大, 置管深度不宜控制, 常需反复调整胸管位置,无法进行冲洗, 胸管质地硬、管径粗, 患者不适感明显, 不易固定, 管易脱出, 术后因恐惧疼痛, 不敢咳嗽, 肺复张慢。常规的开胸手术损伤大、出血多, 术后因切口大, 胸痛剧烈,导致咳嗽及肺复张、肺部并发症增多, 影响肺功能的恢复［3］,且主要手术适应证为慢性脓胸。随着胸腔镜技术的发展, 急性脓胸的胸腔镜的应用越来越广泛［4］。近年来在上级医院已经广泛开展在电视胸腔镜下实施胸腔脓肿冲洗引流术治疗急性脓胸, 此法具有切口小、出血少、视野清晰、术中冲洗比较彻底、疗效好、恢复快等优点。但此法需要专业手术设备,需在全身麻醉下手术, 手术技能要求高, 且此类患者多为儿童及年老体弱患者, 全身麻醉下手术风险也较大。

本院2011～2013年间应用硅橡胶三腔气囊尿管作为胸管行胸腔闭式引流术, 术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸优势如下：一方面硅橡胶尿管三腔气囊质地软硬适中, 患者不适感较轻, 且有一进一出通道及气囊固定装置, 进行胸腔内给药、冲洗、引流时具有操作方便、不易出现引流管堵塞现象；另一方面术后应用灌洗液持续不断地冲刷, 可清楚肺表面感染病灶, 防止术后肺表面再次纤维素沉积, 避免胸腔增厚及粘连分隔, 促进术后肺复张［5］。

综上所述, 应用硅橡胶三腔气囊尿管作为胸管行胸腔闭式引流术, 术后行间断胸腔内冲洗治疗急性脓胸具有操作简单、手术安全、创伤小、出血少, 成功率高、并发症少、费用低廉, 切口疼痛轻、拔管后伤口愈合好, 恢复快, 肺复张快,能有效避免形成慢性脓胸, 根据引流液性质可调整冲洗液配方及冲洗量进行间断或连续胸腔冲洗治疗, 护理简单方便等优点；特别对病程在4周以内的急性脓胸患者治疗中优势明显突出, 值得推广。

［1］ 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社, 2003:593-605.

［2］ 金普乐, 金风, 王平, 等.应用引流管侧释放套管针治疗脓胸(附23例临床报道).中国急救医学, 2008(3):259-261.

［3］ 王永强, 王云杰, 霍建宏, 等.电视胸腔镜手术与传统方法治疗急性脓胸的疗效分析.西部医学, 2005, 17(5):482-483.

［4］ 王瑞华.电视胸腔镜与开胸手术治疗慢性脓胸效果比较.中国当代医药, 2012, 19(23):72-73.

［5］ 周荫北, 张仲元, 胡宁东, 等.持续胸腔灌洗治疗急性脓胸51例.湖南医学, 2000, 17(3):89-90.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.078

2015-02-13］

463200 河南省确山县人民医院