免夹腹腔镜阑尾切除术57例临床分析

魏二营

免夹腹腔镜阑尾切除术57例临床分析

魏二营

目的 探讨免夹腹腔镜阑尾切除术在临床治疗急性阑尾炎中的作用。方法 总结分析57例腹腔镜阑尾切除术患者临床资料, 观察其手术时间、住院时间、切口感染情况及抗生素应用等情况。结果 本组57例均顺利完成免夹腹腔镜阑尾切除术, 无中转开腹。平均手术时间45 min, 术后平均应用抗生素3 d, 平均住院时间5 d, 2例脐部穿刺孔感染。结论 免夹腹腔镜阑尾切除术在技术上是成熟的, 相比传统手术有许多优势且手术费用低, 值得在基层医院推广。

免夹腹腔镜阑尾切除术；急性阑尾炎

随着腹腔镜技术的进步推广, 基层医院已熟练开展腹腔镜阑尾切除术。由于阑尾根部处理方法不同, 如使用钛夹术后会出现不良反应或并发症, 生物夹费用昂贵限制在基层使用。本院2008年6月～2013年10月共行腹腔镜阑尾切除术57例, 术中用双极电凝及腔内结扎处理阑尾系膜及根部, 代替了钛夹、生物夹, 减少了患者的住院费用、降低了并发症发生率, 临床效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年6月～2013年10月共行腹腔镜阑尾切除术57例, 其中男18例, 女39例；年龄14～55岁,平均年龄29.5岁；其中急性单纯性阑尾炎13例, 急性化脓性阑尾炎25例, 坏疽及穿孔性阑尾炎7例, 慢性阑尾炎12例,均经病理证实。发病时间6～72 h, 平均18 h。

1.2 手术方法 均采用全身麻醉, 头低足高左倾位。于脐上缘穿刺10 mm Trocar建立人工气腹, 压力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 在腹腔镜直视下于脐与耻骨联合连线中点偏左侧2.0 cm处穿刺置10 mm Trocar为主操作孔, 于右下腹麦氏点处穿刺置5 mm Trocar为副操作孔。探查全腹腔后寻找阑尾,牵引阑尾及系膜, 使系膜像“帆”一样张开, 采用阶梯电凝法, 用双极电凝系膜3～5 s至系膜苍白, 电凝不满意时可以用7号丝线腔内结扎阑尾系膜, 再自阑尾头端紧贴阑尾壁操作,以电凝钩逐步分离切断系膜至阑尾根部。用分离钳轻压阑尾根部, 取7号丝线15 cm体外完成外科结第一结后送入腹腔,套至阑尾根部收紧线结后再做第二结, 同法双重结扎阑尾根部, 再在结扎线远侧结扎一道, 于二、三结之间切断阑尾,用自制标本袋将阑尾从脐孔取出。如果阑尾根部坏疽穿孔,根部结扎不满意时则采用腔内缝合结扎。最后用单极电凝烧灼阑尾残端黏膜, 视术中情况必要时放置盆腔或髂窝引流管引流。

2 结果

本组57例均顺利完成腹腔镜阑尾切除术, 无术中中转开腹发生。手术时间30～80 min, 平均手术时间45 min。术后应用抗生素1～5 d, 平均应用3 d。住院时间3～7 d, 平均住院时间5 d。2例脐部穿刺孔感染, 分别住院5 d与7 d, 门诊换药,分别15 d与20 d痊愈。

3 讨论

自1983年由德国Semn教授首次成功实施腹腔镜阑尾切除术后, 腹腔镜阑尾切除术逐渐成为治疗阑尾疾患新的术式,随着手术经验的积累及腔镜技术水平的提高, 腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、术后康复快、住院时间短、切口感染及肠瘘等并发症少等优点, 目前已在各级医院广泛开展［1］。另外,腹腔镜阑尾切除术好处也包括：可对腹腔进行全面探查, 提高诊断正确率。

3.1 阑尾根部处理 腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端的有效并安全处理是手术成功的关键［2］。阑尾根部及阑尾系膜的处理方法有: 套圈器套扎, 钛夹夹闭, 生物夹加闭, Hem-o-lok夹闭, 用超声刀切断系膜、生物夹处理阑尾残端, 腔内打结丝线结扎阑尾系膜及阑尾残端等。钛夹夹闭法用时少, 止血效果确切可靠, 但钛夹长期留置动物体内, 也有报道提示可能出现锈蚀现象, 对周围组织会产生有害刺激［3,4］。若钛夹紧邻肠管壁有导致消化道穿孔的可能［5］, 长期存留体内是否会损伤肠管尚无相关报道, 但在临床CT、MR检查时造成影响有确切证据［6］。当阑尾系膜及根部炎症重、组织脆时, 使用钛夹易夹碎切割组织, 阑尾动脉易回缩造成出血, 出现割裂阑尾, 钛夹松动、脱落甚至发生肠漏等现象［7］。Hem-o-lok可造成永久性腔内异物存留, 因其结扎夹为不可吸收的多聚合物塑料夹, 当组织炎症水肿明显时易切割造成肠瘘。圈套器套扎阑尾根部法简单、经济, 但手术中不易掌握力度, 如阑尾炎症较重时, 用力过大易会切割造成肠瘘。超声刀及生物夹由于设备及耗材的昂贵, 限制了在基层医院的使用。

3.2 阑尾系膜的处理 高频电刀对组织的电凝穿透深度可达2～5 mm［8］, 处理＜3 mm直径小血管无术中、术后出血发生［9］。而阑尾动脉属终末动脉, 直径＜2 mm, 通过先行阑尾系膜血管双极梯度电凝至苍白色, 再从尖端至根部用电凝钩逐步电凝分离切断。因阑尾动、静脉走行于系膜游离缘, 沿途发出细小分支至阑尾, 紧贴阑尾分离, 可有效避开阑尾血管主干, 电凝钩可凝固这些细小分支。从尖端开始处理系膜,一旦遇解剖变异或阑尾动脉粗大出血时, 可保留足够的系膜以供结扎或缝扎。另外, 这样操作也可保留系膜组织, 减小标本体积, 利于阑尾取出。在处理阑尾系膜时, 双极电凝是一种安全的方法［10］。本组采用此法处理阑尾系膜的患者, 未出现任何并发症。

腹腔镜技术发展至今已30年, 腹腔镜阑尾切除术在技术上是成熟的, 相比传统手术有许多优势。双极梯度电凝法处理阑尾系膜或丝线腔内打结结扎阑尾系膜及阑尾残端, 经济实用且临床证实安全可靠、手术费用低, 值得在基层医院推广。

［1］ 胡三元, 亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱.济南: 山东科学技术出版社, 2004:49-54.

［2］ Pire A.Laparoscopic appendect omy.World J Surg , 1993, 17(1):29.

［3］ 张光永, 李波.腹腔镜手术体内留置钛夹对机体的影响.腹腔镜外科杂志, 2003, 8(2):118-120.

［4］ 胡三元, 张光永, 于文滨 , 等.腹腔内留置钛夹转归的实验研究.中华普通外科杂志, 2004, 19(7):438-439.

［5］ 吴国忠, 杨敖霖.腹腔镜 胆囊切除术后钛夹致十二指肠穿孔一例.中华普通外科杂志, 2004, 19(4):213.

［6］ 李和坤, 钟复光, 杨苏锦, 等.腹腔胆囊切除术后金属夹体内留置的影响.中华消化内镜杂志, 1999, 16(3):277.

［7］ 王存川, 陈均, 许朋, 等.腹腔镜阑尾切除术146 例分析.中国内镜杂志, 1996, 2(4):41.

［8］ 于建军, 张勇科, 李春雨.腹腔镜阑尾切除术操作技巧探讨.腹腔镜外科杂志, 2006, 11(3):264-265.

［9］ 邵如庆.腹腔镜手术中高频电刀的应用.腹部外科, 2002, 15(1):17-18.

［10］ 欧洲内镜外科协会.腹腔镜阑尾切除术发展状况.腹腔镜外科杂志, 2007, 12(3):270.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.044

451200 巩义市人民医院普外科

2015-06-17］