儿童暴发性心肌炎的诊治体会

包进 李晓春

儿童暴发性心肌炎的诊治体会

包进 李晓春

目的 探讨儿童暴发性心肌炎的临床表现及治疗, 以提高临床医生对暴发性心肌炎的认识。方法 回顾性分析8例暴发性心肌炎患儿的临床资料, 对治疗效果进行评价。结果 2例患儿死亡(1例猝死, 1例死于严重的心源性休克), 6例患儿存活。其中2例Ⅱ度房室传导阻滞(AVB)和1例Ⅲ度AVB, 经1～2周的临时起搏治疗后恢复窦性节律, 随访1～2年心功能恢复良好；3例出现左心衰竭的患儿给予机械通气、利尿等治疗后心力衰竭纠正, 随访1年, 心脏彩超显示心脏结构及功能正常, 定期随访心电图未见心律失常发生。结论 暴发性心肌炎极易误诊, 儿科医生应动态观察病情变化, 对于腹痛、呕吐或上要考虑暴发性心肌炎的可能, 及早检查心脏相关检查, 治疗时早期应用丙种球蛋白、肾上腺皮质激素, 必要时临时起搏治疗可提高暴发性心肌炎的治愈率。

儿童爆发性心肌炎；诊治体会

心肌炎是指感染或其他原因引起的局灶性或弥漫性的心肌间质性炎性渗出和心肌纤维的退行性变或坏死。其中少数病例为暴发性心肌炎, 进展快, 病死率高, 而且临床症状不典型, 极易漏诊、误诊［1］。本研究对长春市儿童医院PICU 2012～2014年收治的8例暴发性心肌炎患儿的的临床表现、辅助检查结果、诊治情况及转归情况进行回顾性分析, 以提高儿科医生对暴发性心肌炎的临床表现和诊治的认识。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集长春市儿童医院PICU收治的8例暴发性心肌炎患儿, 诊断标准参照1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的小儿病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)［2］。本组8例暴发性心肌炎患儿中, 女2例, 男6例,年龄4.5个月～9岁, 从发病至就诊时间6 h～5 d, 平均时间(1.5±0.8)d。

1.2 临床表现 全部患儿在发病前7～14 d左右存在明显的发热、流涕及咳嗽症状 , 伴有消化道症状(呕吐、腹痛、腹泻、纳差、拒奶)4例;心血管系统症状(胸闷、胸痛、心悸、乏力)4例;神经系统症状(头痛、烦躁及精神萎靡)2例；其中1例患儿病程中同时出现心血管+消化道症状+神经系统症状1例, 2例患儿出现抽搐。8例心电图改变：3例房室传导阻滞(1例为Ⅲ度房室传导阻滞, 2例为Ⅱ度房室传导阻滞), 3例表现为广泛ST-T 改变, 2例窦性心动过速。除心电图异常表现外, 5例患儿心肌酶明显增高。3 例肌钙蛋白I增高。心脏彩超的异常表现:左心室内径增大3例, 左心室射血分数降低4例, 其中3例患儿同时存在左心室内径增大及射血分数降低, 另有右心房室增大、心包积液各1例。8例中有2例误诊,1例以呕吐腹痛为主症的误诊为“急性胃炎”, 1例呕吐、抽搐误诊为“病毒性脑炎”。

1.3 治疗 患儿入院后均给予一般治疗(监护、卧床休息、吸氧、镇静、控制入液量及输液速度等)及营养心肌治疗。6例给予丙种球蛋白输注 400 mg/(kg·d), 疗程3～5 d, 6例应用甲泼尼龙5～10 mg/(kg·d)静脉滴注。出现心源性休克的患儿应用多巴胺及多巴酚酊胺等血管活性药物, 1例应用米力农强心并减少心肌耗氧。Ⅱ度及Ⅲ度AVB患儿在综合治疗的基础上安装临时起搏器, 术后7 d传导阻滞开始好转, 术后10 d停用临时起搏。

2 结果

2例患儿死亡(1例猝死, 1例死于严重的心源性休克), 6例患儿存活, 其中2例Ⅱ度AVB和1例Ⅲ度AVB, 经1～2周的临时起搏治疗后恢复窦性节律。随访1～2年心功能恢复良好；3例出现左心衰竭的患儿给予机械通气、利尿等治疗后心力衰竭纠正；随访1年, 心脏彩超显示心脏结构及功能正常, 定期随访心电图未见心律失常发生。

3 讨论

暴发性心肌炎属儿科急危重症, 其临床表现多样与发病机制相关, 心肌炎可以分为病毒直接损伤心肌细胞的病毒感染期及感染后免疫介导的心肌细胞损伤的自身免疫期［3］。这两期变化均可以造成心肌细胞的广泛变性、溶解、坏死及炎性细胞的浸润。大面积的心肌细胞损伤在短时间内使心肌酶学改变明显, 大面积的心肌变性坏死, 可以导致心功能急剧失代偿而发生急性左心衰竭和心源性休克；病变累及起搏点及传导系统, 导致各种心电活动紊乱和低下, 出现电衰竭,包括Ⅲ度AVB, 室性心动过速、心室颤动、心房扑动等恶性心律失常［4］。

暴发性心肌炎临床表现多样, 往往以心外症状起病, 病情进展迅速。首发症状为发热、疲乏、咳嗽最多见, 以呼吸困难为主要表现的仅占39%, 以休克为首发症状的仅占29%。8例中有2例误诊, 1例以呕吐腹痛为主症的误诊为“急性胃炎”, 1例呕吐、抽搐误诊为“病毒性脑炎”。本研究中,明确诊断暴发性心肌炎的患儿多伴有心电图的异常改变, 心肌酶学检查的阳性水平的高低与患儿的临床表现轻重多不呈正比, 这可能与患儿从发病到就诊的间隔时间差异有关；心脏彩超检查的阳性率与酶学检查基本一致。联合心电图、心肌酶指标及心脏彩超进行暴发性心肌炎的诊断, 并应注意完善相关检查, 综合分析判断, 以免漏诊。

暴发性心肌炎极易误诊, 儿科医生应动态观察病情变化,对于腹痛、呕吐或上要考虑暴发性心肌炎的可能, 及早检查心脏相关检查。由于小年龄患儿症状更加不典型, 多以心外症状及全身症状为主, 导致诊断更为困难。对存在严重血流动力学障碍、一般状况差且其程度与已知疾病不相符合时,应警惕暴发性心肌炎的可能［5］。治疗上应给予一般治疗, 包括吸氧、监护、休息、维持内环境稳定, 针对病因抗病毒治疗, 注意纠正心律失常和保护脏器功能, 早期应用丙种球蛋白、大剂量肾上腺糖皮质激素, 必要时安装心脏起搏器能提高暴发性心肌炎的抢救成功率并改善预后。

［1］ 封志纯, 祝益民, 肖昕.实用儿童重症医学.北京:人民卫生出版社, 2012:69.

［2］ 吴铁吉.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案) .中国实用儿科杂志, 2000, 15(5):315.

［3］ Ellis CR, Di Salvo T.Myocarditis:Basic and clinical aspects.Cardiol Rev, 2007, 15(4):170-177.

［4］ 马敏, 惠杰.重症暴发性心肌炎的治疗进展.临床心血管病杂志, 2010, 26(2):83-86.

［5］ 欧阳荡玉, 吴孟章.小儿暴发性心肌炎38例临床分析.临床和实验医学杂志 , 2012, 11(19):1571-1574.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.126

130051 长春市儿童医院PICU

2015-07-14］