结直肠间质瘤20例诊治分析

李福顺 李海 郭希伟 董国民

结直肠间质瘤20例诊治分析

李福顺 李海 郭希伟 董国民

目的 探讨结直肠间质瘤的临床诊断、治疗和预后。方法 回顾性分析20例结直肠间质瘤患者的临床资料并加以随访。结果 临床表现为消化道出血10例、腹部不适5例、腹部肿块3例,体检发现直肠肿物2例。直肠15例, 结肠5例。20例均行手术治疗,诊断为良性2例,交界性1例,恶性17例。免疫组化CD117(+) 95% (19/20), CD34(+) 80% (16/20)。随访率80%, 患者中位生存时间为54个月。结论 胃肠道间质瘤(GIST)的最后诊断需依靠病理, 结直肠间质瘤仍以外科治疗为主, 原则上应行局部完全切除。

间质瘤；结直肠；诊断；治疗

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤, 可发生于食管至肛门的全胃肠道及胃肠道外部位, 而发生在结直肠者少见, 仅占5%［1,2］,国内报道较少, 现将潍坊益都中心医院2000年6月～2014年5月收治的20例结直肠间质瘤患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男13例, 女7例。年龄34～71岁, 平均年龄50岁。直肠间质瘤15例,盲肠间质瘤2例,横结肠间质瘤1例,乙状结肠间质瘤2例。临床表现为消化道出血10例、腹部不适5例、腹部肿块3例,体检发现直肠肿物2例。病程1 d～5年。

1.2 术前诊断 20例患者中, 超声检查4例, 表现为实性占位, 表面光滑, 无结节, 包膜较完整。7例行肠镜检查表现为黏膜下局限性隆起, 均经病理活检确诊为间叶性肿瘤。术前CT检查13例, 发现腹腔实质性肿块12例, 诊断提示为间质瘤6例。

1.3 病理结果 20例患者术后病理诊断为结直肠间质瘤,良性2例,交界性1例,恶性17例。免疫组织化学结果：酪氨酸激酶受体即CD117(+) 95% (19/20) , 造血干细胞抗原即CD34(+) 80% (16/20)。

1.4 手术方式 20例患者均行手术治疗。5例结肠间质瘤患者, 有4例首次手术行所在肠段切除术, 另1例术中发现肠系膜多个淋巴结肿大, 行肿瘤所在肠段切除并取肿大淋巴结活检。15例直肠间质瘤患者经肛门肿物黏膜下摘除术2例,经骶直肠局部切除术(Kraske术)6例, 直肠前切除术(Dixon术)5例, 腹会阴联合直肠切除术(Miles术)2例。

2 结果

本组无围手术期死亡病例, 有4例失访(乙状结肠恶性间质瘤1例, 直肠恶性间质瘤3例),完全随访14例, 随访时间2～11年(平均随访62个月), 随访率80%。在12例直肠间质瘤患者中, 2例良性间质瘤患者行局部切除后, 长期无瘤生存, 10例恶性间质瘤患者有3例在术后31～73个月分别死于肝、肺转移, 其余7例患者无瘤生存。距首次手术时间分别为5、14、15年。4例结肠间质瘤患者中, 1例于首次手术后6个月发现肿瘤复发, 行肿瘤及其所在肠系膜切除后,现已存活4年, 2例分别于术后14、18个月分别死于肝、肺转移, 1例无瘤生存。全组患者中位生存时间为54个月。1年生存率100%, 3年生存率70.6%, 5年生存率47.1%。

3 讨论

胃肠道间质瘤最常发生的部位为胃(65%)和小肠(25%),结直肠间质瘤在CIST中占约5%。本文报道结直肠间质瘤占本院同期结直肠肿瘤的0.6%(20/3311), 占同期GIST的16.9%(20/118)。本病的症状主要取决于肿瘤大小和部位, 常见的临床表现有胃肠道出血、腹痛、腹部肿块和衰弱, 可伴有发热、食欲减退、体重减轻和贫血。本组病例临床表现与报道相符。

严格地说把GIST分成“良性、恶性、交界性”是不准确的, 多数学者推荐依据Fletcher分级［3］进行恶性程度风险分级：①极低度风险：肿瘤直径＜2 cm, 核分裂象＜5/50 HPF；②低度风险：肿瘤直径2～5 cm, 核分裂象＜5/50 HPF；③中度风险：肿瘤直径＜5 cm及核分裂象6～10/50 HPF, 或肿瘤直径5～10 cm 及核分裂象＜5/50 HPF；④高度风险：肿瘤直径≥5 cm及核分裂象≥5/50 HPF或肿瘤直径≥ 10 cm或核分裂象≥10/50 HPF。结合肿瘤恶性程度风险选择合理术式, 体积较大的恶性程度风险较高, 须积极施行切除范围较大的手术治疗以保证肿瘤完全切除。

手术切除是结直肠间质瘤主要的治疗方法, 初次手术治疗的规范合理性日益受到重视, 如何正确选择手术切除范围成为外科治疗的焦点［4］。目前认为手术方法关键在于是否完全切除, 而不是大范围清扫, 因为本病极少出现淋巴结转移,一般距肿瘤边缘2～5 cm切除已足够。

目前临床上处理直肠间质瘤存在争议, 特别是低位直肠间质瘤处理较为棘手。本组15例直肠间质瘤距肛缘＞8 cm者5例, 均行Dixon术, 肿瘤距肛缘＜8 cm者10例, 行Miles术2例, 经肛门肿物黏膜下摘除术2例, Kraske术6例。获得完全随访的12例直肠间质瘤患者中, 2例良性患者行局部切除后,长期无瘤生存, 10例恶性直肠间质瘤患者有3例在术后31～73个月分别死于肝、肺转移(Dixon术1例, Kraske术2例), 其余7例患者无瘤生存。距首次手术时间分别为5、14、15年。作者认为：①极低度风险组距肛缘＜3 cm者, 行经肛门肿物黏膜下摘除术, 肿瘤距肛缘3～8 cm者, 行经骶直肠局部切除术, 肿瘤距肛缘＞8 cm者, 行直肠前切除术；②低度风险和中度风险组, 肿瘤距肛缘＜8 cm者, 行经骶直肠局部切除术, 肿瘤距肛缘＞8 cm者, 行直肠前切除术；③高度风险组, 肿瘤距肛缘＜5 cm者, 行腹会阴联合直肠切除术, 如患者强烈要求保留肛门, 可行经骶直肠局部切除术,术后可给予格列卫治疗, 肿瘤距肛缘＞5 cm者, 行直肠前切除术。直肠间质瘤手术切除应力求局部整块切除, 切除范围需综合考虑患者年龄、肿瘤恶性风险程度、所在部位、大小而定, 为保证两切缘无肿瘤细胞残留, 切缘应距肿瘤边缘2～5 cm。直肠间质瘤血运丰富, 质地脆, 有假膜, 手术时用力牵拉挤压便可破裂, 造成肿瘤细胞的种植和扩散, 因此手术操作务必轻柔小心［5］。

近年来研究表明甲磺酸伊马替尼对传统化疗无效的GIST有效。有文献报道伊马替尼辅助治疗的应用使目前GIST肝转移的手术从姑息切除术转变为细胞减灭术, 伊马替尼联合多次手术切除可能是目前GIST肝转移的最佳治疗手段［6］。格列卫主要适应证为进展期不能切除、高度风险局部切除的、伴有转移的结直肠间质瘤患者。但是格列卫价格昂贵,对于已经行手术治疗而无复发或无转移者则不必行预防性治疗, 但对复发转移者可用格列卫治疗, 其预后较好。

［1］ Kltamura Y.Gastrointestinal stromal tumors: past, present, and future.Gastmenterol, 2008, 43(7):499-508.

［2］ 刘骞.直肠间质瘤的外科治疗.实用肿瘤杂志, 2009, 24(2): 102-103.

［3］ Fletcher CD, Berman JJ, CorlessC, et al.Diagnosis of gastrointestinal stromaltumors; a consensus approach.Hum Pathol, 2002, 33(5):459-465.

［4］ Hassan I, You YN, Shyyan R, et al.Surgically managed gastrointestional stromal tumors: a comparative and pmgnostic analysis.Ann Surg Oneol, 2008, 15(1):52-59.

［5］ 张威,邵钦树,叶再元,等.原发性胃肠道间质瘤73例的外科治疗.中华外科杂志, 2009, 47(2):98-101.

［6］ 叶颖江,王杉.胃肠道间质瘤外科治疗现状和进展.中华普外科手术学杂志(电子版), 2009, 3(2):480-485.

Diagnosis and treatment analysis of 20 colorectal mesenchymoma cases

LI Fu-shun, LI Hai, GUO Xi-wei, et al.
The Second Department of General Surgery, Weifang City Yidu Central Hospital, Weifang 262500, China

Objective To investigate clinical diagnosis, treatment and prognosis of colorectal mesenchymoma.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 20 colorectal mesenchymoma patients, and follow-up was applied.Results The clinical manifestations included gastrointestinal hemorrhage in 10 cases, abdominal discomfort in 5 cases, abdominal mass in 3 cases, and 2 cases with rectal mass in physical examination.There were 15 rectum cases and 5 colon cases.All cases underwent operation treatment, and there were 2 benign cases, 1 borderline case, and 17 malignant cases.Immunohistochemical CD117(+) 95% (19/20), CD34(+) 80% (16/20).Follow-up rate was 80%, and median survival time was 54 months.Conclusion Pathology should be referred by final diagnosis of gastrointestinal stromal tumor (GIST).Treatment of colorectal mesenchymoma is mainly by surgical method, and local resection is necessary in principle.

Mesenchymoma; Colorectum; Diagnosis; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.021

2014-12-02］

262500 潍坊市益都中心医院普外二科