Foley尿管治疗剖宫产瘢痕妊娠清宫术后大出血的护理体会

杨敬

Foley尿管治疗剖宫产瘢痕妊娠清宫术后大出血的护理体会

杨敬

剖宫产瘢痕妊娠；双腔导尿管；护理

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP )是指剖宫产术后孕卵、受精卵或胚胎着床于子宫切口瘢痕上, 是剖宫产远期并发症之一, 是异位妊娠中最罕见的一种类型。近年来, 随着剖宫产术的增加, CSP 的发生率呈明显上升趋势,且由于其特殊的解剖和病理机制, 临床上常易误诊为正常宫内妊娠而盲目进行清宫手术, 结果术中出现难以控制的子宫大量出血而危及生命［1］, 部分患者甚至需要切除子宫而永久丧失生育功能。本科曾收治1例CSP清宫术后大出血患者,在应用缩宫素和米索前列醇以及宫腔填塞的方法止血无效后, 采用超声引导下子宫腔放置Foley双腔导尿管的方法局部压迫瘢痕部位, 止血效果良好。现报告如下。

1 临床资料

患者女, 41岁, 孕5产1。因“停经45 d, 轻微腹痛伴阴道少量流血4 d, 要求终止妊娠”, 于2014年8月21日门诊行无痛清宫术。术前B超提示：子宫后位, 7.4 cm×6.7 cm ×5.7 cm, 宫内可见6.8 cm×4.9 cm×3.1 cm不均质回声区,边界不清, 周边血流信号丰富。血β-HCG：152716.95 mIU/ml。术中宫腔深度10 cm, 绒毛和大部分蜕膜清除后, 可见活动性出血, 清除宫内物可见绒毛组织, 送病理。术后仍阴道出血较多, 常规给予静脉滴注缩宫素并舌下含服米索前列醇加强子宫收缩, 未见好转, 采取宫腔填塞纱条, 按摩子宫后仍有活动性出血, 急查B超, 提示前壁下段肌壁厚6 mm, 回声不均匀, 血流信号丰富, 考虑子宫瘢痕部位妊娠收入院治疗。人院时体温37.2℃、 脉搏98次/min 、呼吸20次/min、血压125/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志清, 精神欠佳, 面色、口唇发白。向患者交代病情, 如活动性出血不能控制, 有急症切除子宫可能。遵嘱给予止血, 预防感染静脉补液治疗,根据病情需要决定选取双腔导尿管置入剖宫产瘢痕妊娠部位行压迫止血, 在 B 超引导下向22F的 Foley囊内注入生理盐水 15 ml, 接通引流袋, 密切观察出血情况, 导尿管留置24 h后复查, 超声, 检查提示：子宫大小6.4 cm×5.4 cm×4.2 cm,子宫前壁下段未见明显包块, 血流信号不丰富。观察阴道引流管无出血时拔除尿管。并口服米非司酮25 mg, 2次/d, 连服3 d, 导尿48 h, 1周后复查β-HCG：780.46 mIU/ml, 出院后门诊复查, 于2、3周后血β-HCG转阴。

2 护理

2.1 心理护理 患者由于突发情况并且对CSP相关知识缺乏了解认识, 因担心有子宫切除的可能, 表现焦虑、恐惧心理。护士应在整个诊疗过程中适时进行健康宣教, 向患者解释病情及治疗计划, 鼓励患者说出内心感受及提出有关疾病的问题, 并给予耐心解答, 以消除患者顾虑, 使患者对疾病有正确的认识, 树立信心, 以最佳的心理状态接受治疗。同时配合医师向家属解释病情, 告知该治疗方法的优点及相关注意事项, 鼓励家属关心体贴患者, 积极了解患者需要, 使患者有安全感, 积极配合治疗。

2.2 常规护理 严密观察病情变化, 认真记录生命体征, 加强巡视病房, 重点观察腹痛和阴道出血情况, 仔细询问患者有无心慌、头昏、乏力、全身冷汗等失血性休克表现, 向医生汇报, 并做好抢救准备。严格卧床休息, 协助患者更换体位, 练习床上排尿, 保持床单位整洁干燥, 保证基础护理质量。会阴擦洗2次/d, 保持外阴部清洁。严格消毒隔离, 每日测量体温, 观察有无感染迹象, 观察周身皮肤有无出血点及瘀斑, 警惕发生弥散性血管内凝血。

2.3 管路护理 宫腔内留置球囊期间, 患者绝对卧床休息,避免翻身活动, 以防球囊变形影响压迫效果。应妥善固定尿管, 防止扭曲、折叠、脱落。可用宫颈钳夹闭牵拉注水一侧尿管, 并用胶带固定于大腿内侧, 使球囊保持正确位置, 压迫止血。随时观察尿管位置有无回缩, 必要时可行垂直牵引固定尿管保持有效压迫［2］。严格交接班制度, 做好床旁交接,以保持尿管引流通畅。定时观察引流管的出血量及性状及拔管指征, 及时通知医生。

2.4 用药护理 用药前详细询问病史, 掌握适应证和禁忌证, 避免药物过敏反应。术中应用缩宫素及前列腺素类药物,要注意观察患者血压、脉搏变化, 有无颜面潮红、恶心呕吐等不良反应, 此类药物属生物制剂须冷藏于2～8℃, 取出即用, 避免降低疗效。术后指导患者口服米非司酮, 讲解注意事项及可能出现的不良反应, 做好心理护理。

2.5 饮食护理 嘱患者多食富含铁和蛋白质的食物, 卧床期间多食高纤维素、清淡、易消化食物, 少食多餐, 保持大便通畅。禁生冷、辛辣等刺激性食物, 避免因体位改变, 腹压增加引起的出血。

2.6 出院指导 在患者出院时建立详细的出院指导。注意休息, 避免重体力劳动, 加强营养, 以增强机体抵抗力；嘱患者术后定时来医院复查B超及血β-HCG 的变化和阴道出血情况；保持外阴清洁, 禁性生活及盆浴1个月；对患者及家属进行流产后避孕指导, 据自身情况采取有效的避孕措施,制定家庭护理计划, 提供流产后关爱服务, 设立随访电话定期随访。

3 小结

随着剖宫产率的增高, 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病率亦逐渐增加。目前主要还是依靠超声影像学辅助诊断, 但超声检查确定瘢痕处妊娠囊的大小、位置及活力, 准确率为84.6%［3］。因此诊断困难时, 可行MRI检查［4］。在本病例中所需要吸取的教训有：第1次B超检查未提示瘢痕妊娠, 常规进行清宫术, 从而发生大出血。因此, 对CSP的正确诊断和有效治疗护理很重要, 应积极果断采取措施, 规范抢救流程, 若能早期诊断可直接采取介入栓塞治疗后再行清宫术,以避免盲目清宫带来的大出血的风险。同时, 护士要加强业务学习, 熟练规范操作, 熟悉抢救过程, 在治疗护理时有条不紊, 给患者安全感, 做好心理护理, 以热情的服务和精湛的技术赢得患者的信任。另外, 临床上应加大全面健康普及力度, 严格掌握剖宫产的手术指征, 降低剖宫产率, 督促落实有效的避孕措施, 减少人工流产次数, 防止或者减少剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生。

［1］ 刘欣燕, 范光升, 金征字, 等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析.中华妇产科杂志, 2003, 38(3):162-164.

［2］ 任云珠, 陈丽文.Foley尿管气囊压迫治疗剖宫产瘢痕妊娠大出血的护理.实用医学杂志, 2012, 28(9):1553-1554.

［3］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology, diagnosis, and management.Obstet Gynecol, 2006, 107(6):1373-1381.

［4］ 向阳, 李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展.实用妇产科杂志, 2014, 30(4):241-243.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.166

2015-01-15］

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