基层医院高血压脑出血微创化、规范化、系统化治疗方案研究

叶知珞 涂汉华 谢明德 罗敏德 梁伟梅 梁婴珍 何 埃 陈 刚 吴宾城

基层医院高血压脑出血微创化、规范化、系统化治疗方案研究

叶知珞 涂汉华 谢明德 罗敏德 梁伟梅 梁婴珍 何 埃 陈 刚 吴宾城

目的 探讨基层医院高血压脑出血治疗方案, 提高该疾病治疗效果。方法 结合麻醉、手术、护理、康复等有利于患者康复的治疗手段制订一套微创化、规范化、系统化治疗方案, 对100例高血压脑出血患者进行治疗护理。结果 治疗后患者疗效显著, 有效率达96%。结论 微创化、规范化、系统化治疗方案可提高高血压脑出血治疗效果, 建议在基层医院中推广应用。

基层医院；高血压脑出血；微创化；规范化；系统化；治疗方案

随着人们日常生活饮食水平的日益提高以及老龄化的加速, 高血压脑出血的发病率呈逐年上升趋势。高血压脑出血系指非外伤性脑实质内的出血, 其起病急骤, 病情凶险, 致残致死率高, 严重危害中老年人的生活质量［1］。神经外科是治疗高血压脑出血的主要科室, 提高该病的治愈率, 减少致残率和致死率是临床面临的重要任务。高血压脑出血治疗方式分为内科保守治疗和外科手术, 一般出血体积较小、病情较轻的患者可采取保守治疗, 出血量大的患者, 则应及时行手术治疗, 清除血肿［2］。目前对高血压脑出血的手术指征尚无统一的定论, 通常是根据患者的年龄、全身情况、血肿量、意识状态等进行综合性评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2014年1～12月高血压出血的患者100例, 纳入标准：入院时发病时间＜12 h；入院时格拉斯哥昏迷指数(GCS) 评分≥6分；基底节和皮质下出血, CT扫描显示血肿量20～60 ml。排除标准：出血是由脑部肿瘤、血管畸形、外伤等原因造成；出血破入脑室；脑干出血；发生脑疝；心、肺、肾和血液系统等严重疾病影响预后者。

1.2 方法

1.2.1 手术 静脉复合麻醉后, 根据CT显像、用方体定位方法在头部画线定位确定穿刺部位, 常规皮肤消毒铺巾, 切开长约3 cm直切口, 用手动颅钻在切口中心钻一骨孔至硬膜外, 用尖刀十字切口硬脑膜并止血, 切口大小能放进引流管为宜, 穿刺点脑表面有小血管者穿刺时注意避开或电灼后切断, 将带芯引流管插入脑内直至血肿腔, 见有暗红色液体涌出时拔出管芯, 自然引流后将脑内积液用注射器抽吸出来,总量的30%～60%将被抽出, 其间应不断调整引流管直至无法吸出为止, 引流管头端置于血肿腔中心, 连接引流袋。 手术后6 h 开始, 将尿激酶3万U 溶于生理盐水中注人脑内的血肿腔内, 3次/d, 夹管2 h后放开引流。手术后要防止并发症的出现, 尽量避免感染, 控制血糖和血压, 注意营养均衡等。从术后的第2天开始, 每天复查头颅, 待观察到血肿基本消失后拔去引流管。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 术后饮食及体位 对于吞咽障碍和(或)意识不清的患者, 宜早期予以静脉营养, 以提高患者机体抵抗力, 防止感染。手术后3～4 d如患者仍不能进食再酌情给予留置胃管鼻饲, 鼻饲方法严格按照正规方法进行, 患者清醒后尽早拔除胃管鼓励经口进食, 避免因反流误吸造成的肺部感染。减少卧床时间, 在家属陪同下鼓励患者多坐或床边站立。

1.2.2.2 康复护理 ①康复训练。在患者生命体征稳定48 h后对其进行康复训练和心理护理, 同时运用各种方式对患者感官进行刺激, 促使患者运用残存的感知来克服缺陷,达到功能代偿, 逐步恢复交流沟通、认知思维、感情等重要功能。为减轻患者心理负担, 要多与家属沟通, 亲人的开导和护理会减轻患者的心理压力。在家属帮助下鼓励患者自行进食, 完成简单的日常饮食起居和活动。家属协助患者进行康复训练, 3次/d：关节训练, 一手握住患者的关节近端, 另一手握其肢体远端, 缓慢地活动关节, 达关节最大活动度或引起稍疼痛时为止。每次时间由短到长, 待瘫痪肢体肌力有所恢复, 指导患者进行主动运动, 练习仰卧伸手、抬脚、大小关节屈伸转动, 逐渐起坐、站立、行走、下蹲, 并配合拉绳、提物等, 并逐渐增加手的抓握、捻动、扣纽扣、用匙筷、翻书报等精细动作。对有语言障碍的患者的语言训练, 要缓慢并且清楚, 给患者充分的反应和回答时间, 以使他们愿意交流。②针灸治疗, 在康复治疗的同时请针灸科医生根据患者的症状进行针灸治疗；③高压氧治疗；④中医中药治疗；⑤理疗。

1.2.2.3 出院指导及随访 患者病情稳定后予办理出院,出院指导：①合理营养, 保持大便通畅；②坚持在医生指导下服用降压药, 不可随意更改药量或停服药物。以免血压升高, 诱发出血；③坚持按住院时的康复训练方法继续康复训练。随访指导：对患者的各项生命体征、肢体改善情况及其他并发症等进行询问调查, 根据具体情况对患者及家属进行指导。主管医生电话随访1次/周, 3个月后1次/月。

1.3 疗效判定标准 患者入院时和治疗后1～6个月采用修订的Barthel指数法(MBI) 对其日常生活活动能力(ADL)进行评定。采用简易Fugl-Meyer(FMA)运动功能评分表评定肢体运动功能。评定项目包含进食、如厕、洗澡、穿衣、上下楼梯、大小便控制等10个项目, 共计100分, ＜20分为完全残疾, 20～40分为重度残疾, 41～60分为中度残疾, 61～99分为轻度残疾［3］。有效率=(轻度残疾+中度残疾)/总例数×100%。

2 结果

治疗后轻度残疾7例, 中度残疾25例, 重度残疾4例,无一例完全残疾, 有效率达96%。治疗结果表明给予脑出血患者采取微创化、规范化、系统化治疗方案可以促进高血压脑出血治疗效果进一步提高。

3 讨论

高血压脑出血发病后大多就诊于基层医院, 因此, 基层医院担负着治疗高血压脑出血的重任, CT的普及为基层医院治疗高血压脑出血提供了有效保证。本市微创治疗高血压脑出血技术成熟, 已广泛开展, 但缺乏系统性、规范性。外科手术只是高血压脑出血治疗过程中的关键一环, 其治疗效果还取决于其他一些重要因素, 患者是一个整体, 从入院到康复是一个连续过程, 单单重视某一个环节是远远不够的。有必要对高血压脑出血制定出一套微创化、规范化、系统化治疗方案［4］。

本院高血压脑出血住院患者每年有100多例, 病例来源充足, 有多年治疗经验, 麻醉、手术、护理、康复等各个环节技术成熟, 作者从治疗的整体性考虑, 结合目前认为有利于患者早期康复的治疗手段, 从手术适应证的选择、手术麻醉方式、并发症的预防、早期康复治疗、出院后的随访等一系列因素出发, 重点解决治疗相关科室人员之间的协调配合问题, 对高血压脑出血进行微创化、规范化、系统化治疗的探讨, 研究成果可在全国基层医院推广, 可有效促进高血压脑出血治疗效果进一步提高, 临床应用前景广阔。

［1］ 张艳军, 孙海波, 薛维华, 等.高血压脑出血最佳微创手术时机.中国临床神经外科杂志, 2013, 18(3):178-180.

［2］ 汪海关, 戴荣权, 周剑锋, 等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨.实用医学杂志, 2005, 21(24):658.

［3］ 张燕飞, 降建新, 张巍峰, 等.高龄脑出血微创手术治疗探讨.同济大学学报(医学版), 2012, 33(4):98-99.

［4］ 王鸣池, 李伟伟, 于盼盼, 等.微创颅内血肿清除术联合针灸康复治疗脑出血临床研究.辽宁中医杂志, 2013, 40(1):160-162.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.202

2015-01-05］

526600 广东省肇庆市德庆县人民医院神经外科(叶知珞 涂汉华 谢明德 罗敏德 梁伟梅), 信息科(梁婴珍), 康复科(何埃), 麻醉科(陈刚), 重症医学科(吴宾城)