下肢静脉曲张硬化治疗的现状与进展

刘秀颖

(天津市宝坻区中医院，天津300000)

下肢静脉曲张硬化治疗的现状与进展

刘秀颖

(天津市宝坻区中医院，天津300000)

随着科技进步以及医学飞速发展，临床上对于下肢静脉曲张的治疗手段越来越多，而下肢静脉曲张的硬化治疗则是目前应用最为广泛的一种微创治疗方法，其在治疗效果、术后恢复、美观维持以及经济负担等方面均具有一定优势，本文就下肢静脉曲张硬化治疗的现状与进展进行综述。

静脉曲张;下肢;泡沫硬化;静脉腔内射频闭合术

随着医学的进步，目前临床上对于下肢静脉曲张的治疗通常以微创手术治疗为主，较之以往传统大隐静脉高位结扎抽剥术而言，微创治疗在治疗效果、术后恢复、美观维持以及经济负担等方面均具有一定优势，特别是硬化治疗，近些年来已经广泛在临床开展应用。硬化治疗即可单独进行，也可在其他治疗方式如腔内射频消融术后、大隐静脉高位结扎抽剥术后等微创手术后的残留的交通支静脉、主干静脉复发等并发症出现后予以补救，且疗效确切。本文重点介绍下肢静脉曲张硬化治疗的现状以及发展方向。

1 概念

1.1 静脉曲张的概念

下肢静脉曲张作为临床上的一种常见疾病，好发于那些从事持久体力劳动以及需要长久站立工作的人员，早期症状并不明显，多表现为一些皮肤色素沉着和行走异常等，但是随着病情的加重，相应的静脉曲中的程度也随之加重［1，2］。当前国际治疗下肢静脉曲张主要表现在三个方面:泡沫硬化疗法，外科点式抽剥技术，静脉内射频或激光治疗。这主要是由于人们对美容要求的不断增高和人口老龄化日趋严重。泡沫硬化疗法由于操作简单，安全可靠，病人痛苦轻，创伤小等特点深受国内外医学专家的高度关注和推崇，并获得了患者的一致好评。

1.2 硬化治疗的概念

1853年，Cassaigness［3］首先提出了硬化疗法，即向曲张静脉内注入化学性硬化剂，使静脉管壁继发无菌性炎症反应，术后持续压迫使静脉萎陷，肉芽组织继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条，达到治疗静脉曲张和静脉畸形的目的。液体硬化剂注入病变血管后，迅速被血液稀释并被血流冲走，使液体硬化剂的效力低下，需要使用大量浓缩的硬化剂以达到所期望的较大面积的内皮损伤［4］。因此，长期以来硬化疗法仅作为外科手术的辅助治疗措施。1944年Orbach［5］最先提出泡沫硬化剂的治疗概念，泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂物质。经过近几十年的不断完善和发展，泡沫硬化剂已成为静脉学领域最重要的治疗手段。同时，泡沫硬化疗法也被证实是治疗卵巢精索静脉曲张、食管静脉曲张、痔、肝肾囊肿、腱鞘囊肿等的有效方法，其治疗时基本无痛，而且效果持久。硬化治疗的目的主要是治疗静脉曲张和预防可能并发症、减轻或消除现有的症状、改善病理性血流动力学状况、达到满足美容和功能要求的良好效果［6］。

2 泡沫硬化剂的种类和制备

泡沫硬化剂注入病变血管后，可将相当于本身容量(气体+液体硬化剂)的血液从血管腔内排挤出去，而且不易被血液稀释和被血流冲走，因此与血管内皮的接触面积增大且接触时间延长，提高了疗效却减少了硬化剂的用量从而减低了不良反应。同时，泡沫硬化剂可迅速诱发血管痉挛，进一步增强了硬化效力。随着泡沫硬化剂的广泛应用，液体硬化剂的局限性已经在很大程度上得以克服。目前常用的治疗静脉曲张的硬化剂主要包括4大类［7］，第一类是表面活化剂或祛污剂(聚多卡醇以及鱼肝油酸钠)，第二类是化学刺激剂(甘油络酸盐以及多碘化盐)，第三类是高渗溶液，包括高渗的氯化钠溶液和葡萄糖。第四类是中药制剂，主要包括消痔灵注射液等，目前在临床上的应用最为广泛［8］。

泡沫硬化剂的最为常见制备方法为Cabrera法以及Tessari法［9］，其中Cabrera法利用的是高速旋转的毛刷搅拌而获得泡沫，进一步制成所需的泡沫硬化剂。而Tessari法则是利用涡流技术，通过医疗器械配合反复的抽吸动作而产生泡沫，进一步制成所需的泡沫硬化剂，由于此种方法制备出的泡沫稳定性以及均一性均较好，因此，一经面世，沿用至今。

3 硬化治疗的方法与疗效

根据硬化剂配制的方法，将硬化剂分为液体制剂和泡沫制剂［10］，其中液体制剂是将配置好的不同浓度的硬化剂直接注射于曲张的静脉内，而泡沫制剂则是将液体硬化剂分别与不同比例的气体加以混合，制备出所需要的泡沫，之后才开始注射治疗。在使用液体硬化剂治疗过程中，为了增加硬化剂的治疗效果，医生会选择适量增加液体硬化剂的剂量，但是，与此同时，也会增加相应的不良反应，特别是对于那些静脉曲张较为严重的患者而言，过度增加液体硬化剂治疗会增加血管压力，使得硬化的静脉条索感更为明显，色素过度沉着，不仅影响术后美观，还增加了静脉曲张再次发生的危险性。另外，过量的硬化剂也会增加肺栓塞发生几率［11］，另外，硬化剂进入到静脉后，会稀释静脉血管内的血液，再加上层流效应的出现，均会影响到硬化治疗的效果和术后恢复，而泡沫硬化剂则可以减少上述不良反应，这主要是由于泡沫硬化剂具有更好的驱血功效［12］，同时还可以延长泡沫硬化剂与静脉血管壁的接触时间和接触面积，进而增加治疗效果。泡沫硬化剂本身用量较少，也在无形中降低了肺栓塞等不良反应的发生率。在应用泡沫硬化剂治疗静脉曲张时，可以适当抬高患者患肢，高于心脏水平，进而起到增强静脉回流以及在静脉腔内较好的驱血作用，使硬化剂在曲张的静脉管腔中起到较好的闭塞作用［13，14］。

4 术后处理

根据2006年第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议所探讨内容，我们认为大管径的静脉曲张患者在经过硬化治疗之后需要立即加压治疗。加压治疗不但可以提高治疗效果，还可以减少局部并发症。另外，理论上，气体注入血流中预示着发生气体栓塞的可能，而这正是人们对泡沫硬化硬化疗法的主要安全性顾虑。因此，硬化治疗后是否给予抗凝治疗，是目前临床上一直争论的问题之一，一般而言，我们认为，是对于存在血栓形成的高危人群而言，抗凝治疗是必须的，以降低外周血管血栓形成的风险［15，16］，此方面的研究较少，特别是临床随机对照几乎未见报道，可在今后的研究中加以探讨论证。

5 术后不良反应处理方案

5.1 局部硬结、触痛

由于有血栓和条索状纤维的治疗作用存在，这个现象约持续1～3个月［17］，逐渐消退。这种硬结存在于皮下，并不影响肢体外观，触痛是可以耐受的，不碰不会疼痛，也不影响生活自理和一般工作。如果原曲张静脉处无硬结存在，仍有静脉曲张，表明为残留或复发，需进一步治疗;局部硬结不要挤压，自然消退最好。

5.2 色素沉着

治疗后的曲张静脉处有色素沉着，这个现象持续1～3个月，利用维生素E精华素涂擦和穿梯度压力弹力袜可迅速而明显改善色素沉着现象。

5.3 炎症反应

地奥司明、迈之灵等药物有利于改善泡沫硬化治疗后炎症反应，如红肿、疼痛、局部发热等感觉;维生素E精华素通过渗透入皮肤，可褪出皮肤色素，使硬化斑块逐渐软化;梯度压力弹力袜可使患肢形态变得美观，改善患肢病理性血流动力学状况，从根本上治愈静脉曲张［18］。

6 术后恢复

泡沫硬化剂治疗后要注意适当行走，在穿上弹力袜的情况下行走，可使血流经深静脉向心回流，特别在刚做完治疗后更应该行走，这样可防止深静脉血栓形成，因此我们要求治疗后立即行走30min;以后穿弹力袜行走有利于消肿、消硬结、消色素，有足靴区溃疡的促进溃疡愈合;卧床休息时使患肢高于心脏水平，在治疗后早期特别有利于消肿［19］。而弹力袜的选择则要到正规医院的血管外科去找医生开处方。医生将根据患者曲张的程度选择合适的弹力袜。医用弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减。在小腿肚减到最大压力值的70%～90%，在大腿处减到最大压力值的25%～45%。压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力。弹力袜分为以下几级压力:一级低压预防型(20～25mmHg):适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防;一级中压治疗型(25～30mmHg):适用于静脉曲张初期患者;二级高压治疗型(30～40mmHg):适用于下肢已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者(如下肢酸涨、乏力、肿痛、湿疹、抽筋发麻、色素沉着等)、静脉炎、妊娠期严重静脉曲张、静脉曲张大小隐静脉剥脱术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者;三级高压治疗型(40～50mmHg):适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、不可逆的淋巴水肿等患者［20］。

综上所述，泡沫硬化剂以其高效、快捷、安全、平价、可重复的特点成为静脉学领域近十年来最重要的发展之一，人们普遍认为其将在静脉曲张和静脉畸形的治疗中居于主导地位。

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