腹腔镜下幽门环肌切开术的围手术期护理

张晓芳（江苏省无锡市儿童医院，江苏无锡 214023）



腹腔镜下幽门环肌切开术的围手术期护理

张晓芳
（江苏省无锡市儿童医院，江苏无锡 214023）

〔摘要〕目的：总结先天性肥厚性幽门狭窄患儿围手术期的护理经验。方法：回顾对12例先天性肥厚性幽门狭窄患儿围手术期的护理全过程。结果：12例均恢复良好，无一例出现并发症。结论：先天性肥厚性幽门狭窄患儿围手术期护理的好坏，对保证手术成败具有重要意义。

〔关键词〕腹腔镜；幽门环肌切开术；围手术期护理

1　资料和方法

1.1临床资料：2012年5月～2013年3月采用腹腔镜下幽门环肌切开术两孔法治疗先天性肥厚性幽门狭窄12例，其中男9例，女3例;平均年龄54 d;平均体重3.2 kg。营养不良：轻度4例，中度5例，重度2例；并发肺炎2例。12例患儿均具有先天性肥厚性幽门狭窄的典型呕吐病史，即生后2 周～3周出现呕吐，进行性加重，呈喷射状，吐出物为奶和奶块，不含胆汁；12例患儿有不同程度的代谢性碱中毒；查体：10例患儿于右上腹可触及肿块。所有患儿经钡餐x线检查或B型超声检查而确诊。

1.2治疗方法：经气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，二氧化碳气腹压力为8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），术中观察患儿生命体征，由于腹腔压力增高，造成潮气量减少，有心跳骤停的危险，须严密观察血氧饱和度。一个5 mm搓卡于脐部插入腔镜，另一3 mm搓卡于右上腹置入操作钳。用无损伤抓钳将幽门推离肝脏，暴露幽门;换用3 mm电钩切开幽门浆膜层及浅肌层，幽门中段达深肌层;用幽门钳缓慢分开深肌层，缝合搓孔。若幽门肌层出血可电凝止血，或将长5～6 cm，宽0.5 cm的纱条经脐部5 mm搓卡塞入，轻压止血[2]，必要时可用1%肾上腺素纱条压迫，检查创面无渗血、黏膜无破损，排尽腹内余气，拔出套管，依次缝合伤口。分别折叠两个3 cm的正方形纱布块加压搓孔部位，小敷贴固定。

2　结果

经过术前术后积极的治疗和精心的护理，本组患儿均痊愈，其中4例患儿营养较差同时术中呼吸道分泌物较多，血氧饱和度低于85%。术后予置新生儿监护病房（NICU），1 d后转至普通病房。术后12～24 h停胃肠减压试喂葡萄糖水，初次5～10 mL，每2～3 h 1次，隔次增加5 mL，观察24 h无呕吐改母乳或配方乳喂养，术后7-10天出院，本组无1例手术死亡患儿。12例获得随访1～6个月，开始进奶后营养不良很快改善，体质量迅速增加生长发育和同年龄的健康儿童一样，无特殊并发症。

3　护理

3.1术前护理

3.1.1合理喂养。对不同患儿，采取相应措施。呕吐较轻患儿，可少量多次喂奶，观察患儿进奶情况，细心喂养。喂奶时将患儿抱成头高位，哺乳完毕将患儿抱起，轻拍背部，排出胃内气体，并将患儿置于右侧斜坡卧位。呕吐频繁，呕吐量大的患儿，密切观察生命体征，入院后即给予禁食水，胃肠减压，右侧斜坡卧位，随时清理呕吐物[1]防止再次呕吐、误吸的发生。清理呼吸道分泌物，因新生儿的胃呈水平位，右侧卧位可因重力作用使奶汁下流，防止返流误吸发生。呕吐严重者予以禁食禁饮。

3.1.2营养支持。由于患儿不同程度的高位消化道梗阻，常出现反复呕吐、消瘦、脱水及电解质紊乱，加之患儿肾功能不如成人健全，其体液调节功能极易受疾病和体外环境的影响而失调[2]因此术前应准确评估患儿的营养状况及失液量，严格选择液体成分.积极纠正患儿脱水及电解质紊乱[3]。由于12例均采用肠外营养，采用输液微泵24h内均匀输入，避免引起心衰、肺水肿。给予足够的热量、水分、氨基酸、脂肪乳，必要时输血浆、白蛋白等，积极改善患儿全身情况，每天准确测量体量，使患儿尽快达到术前指标[4]。

3.1.3胃肠道准备。由于患儿不同程度的幽门梗阻，常有胃潴留，术前留置胃管，保持管道通畅，选择合适的胃管，动作轻柔。予以0.9%生理盐水50mL洗胃每日一次以减少胃内压、减轻或消除胃黏膜水肿，并注意观察引流液的量、色、性状。严格术前准备，按要求禁食水，可予安抚奶嘴，加强口腔护理，给予听或看的抚慰或刺激.减少对幽门突出部位的触摸[5]。

3.1.4静脉输液的护理。补液是小儿外科治疗中的一个重要环节，本组病例输注的高渗液体对血管的刺激、损伤较大.采用四肢浅静脉、头皮静脉穿刺置人留置针，易发生渗漏、静脉炎甚至坏死，所以我科均采用PICC置管，有效避免了并发症的发生。

3.1.5保暖，严密观察病情变化。新生儿体温调节机制发育不健全，常以环境温度维持体温[6]，故室温应保持24～26℃，湿度55%～65%，日龄较小患儿宜放在暖箱内，根据体温调节暖箱温度，将体温维持在36～37℃，观察面色、呼吸，戴手足保护套。严密观察生命体征、血氧饱和度的变化，同时加强对体位、呕吐物的观察及护理，严格注意体位的摆放，及时清除口鼻腔分泌物及呕吐物，防止误吸或窒息，床边备好吸引器。

3.1.6皮肤准备。加强全身皮肤护理，特别是面部、耳廓、耳后、颈部皮肤容易受呕吐物刺激。及时更换衣服，预防受凉。术前根据患儿情况予备皮。脐部多为腹腔镜手术必经之处，其感染率较其他部位高，因此要彻底清洁脐部，用75%乙醇消毒数次，注意勿用力过大，以免损伤患儿皮肤引起感染。

3.1.7完善各项术前准备。抽血查电解质、血气分析、肝肾功能、血常规、凝血功能等；心电图、X线胸片、心脏超声等检查；清洁皮肤；给予患儿家属心理支持，耐心和蔼的做好术前解释工作，讲解手术的必要性，以取得配合。3.2 术后护理

3.2.1严密观察生命体征及其他病情变化。患儿回病房后，与麻醉师交接术中情况，在全身麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。予以心电监护，监测患儿的生命体征，持续低流量氧气吸入，监测尿量，心率过快时，注意是否术中液体补充不足；尿量偏少时，适当增加输液速度，注意适当补充胶体液。并注意观察口唇、甲床色泽的变化，注意观察全身情况及切口有无渗血。

3.2.2呼吸道管理。患儿呼吸道相对较窄，黏膜柔嫩，血运丰富，多数患儿术前有误吸、呼吸道感染，术后容易出现呼吸道梗阻，一般采取肩部垫高，头稍后仰偏向一侧，既可保持呼吸道通畅，又可防止误吸，低流量吸氧，注意及时清理呼吸道分泌物，常规雾化吸入，需要时吸痰。

3.2.3禁食、胃肠减压。术后禁食，持续胃肠减压，保持胃管通畅，定时抽吸，观察胃内容物性状、量，并记录。

3.2.4合理喂养。术后12～24 h根据病情停止胃肠减压，试喂葡萄糖水，初次10 mL，每2～3 h 1次，隔次增加5mL。如无呕吐，逐步过度到母乳或配方乳喂养，少量多餐，逐渐增加奶量，喂食时用质地较硬、奶孔较小的奶嘴，以防进食太快，并避免吸人太多空气。早期喂奶后，将患儿抱起取直莅位，使胃内气体逸出，减少呕吐，并向家属讲明喂奶姿势的重要性。如果喂奶后仍呕吐较多的胃内容物，应重新禁食。并及时通知医师。

3.2.5输液护理。保持输液通畅，根据患儿体质量计算患儿每日所需的液体量，合理安排输液顺序，控制输液速度。防止因输液速度过快而导致心力衰竭、肺水肿，避免输液速度过慢补液不足导致患儿脱水。做好PICC置管护理，防止感染、堵塞等并发症。

3.2.6加强基础护理。有胃管或禁食者，口腔护理每天2次，防止口腔炎的发生；保持皮肤清洁，观察腹部体征，注意切口有无红肿及愈合情况，预防切口感染。注意病室及患儿体温变化。保持病室内温度及湿度适中，患儿一般情况较差时，给予保暖箱保暖。

3.2.7并发症的观察和护理。由于气腹使用二氧化碳，其溶解度高，在气腹时经腹膜大量吸收入血，同时由于腹内压升高影响膈肌运动，肺潮气量减少，二氧化碳储留导致血循环中二氧化碳浓度升高，当PaCO2高于45mmHg时即可发生高碳酸血症和呼吸性呼吸性酸中毒[7]。术后应密切观察患儿有无疲乏烦躁、呼吸浅慢，肌肉颤抖，双手扑动等症状。由于护理到位，处理得当，本组无一例发生。皮下气肿是腹腔镜手术特有的并发症，是由于腹腔内二氧化碳经穿刺鞘弥散至皮下或建立气腹时气腹针的位置不妥，气体注入腹膜外间隙而致皮下气肿，触诊切口周围有捻发音。本组有一例患儿出现切口周围皮下气肿，未经任何处置，两天后自行吸收。

3.2.8健康指导。有些患儿手术后容易呕吐，但较术前明显减轻，应及时向家长解释是由于手术后黏膜水肿导致，注意少量多次喂养患儿，随着黏膜水肿好转，呕吐将逐渐减轻。患儿幽门狭窄解除后，饮食好转，指导家长及时添加钙、鱼肝油等辅食，合理喂养。

4　讨论

围手术期护理是保证腹腔镜幽门环肌切开治疗先天性幽门肥厚性狭窄手术顺利进行及确保疗效的重要环节。我们在临床实践中掌握了手术前后的护理特点，注意护理中的每个环节，发现问题及时解决，使患儿顺利渡过了手术关，逐步改善营养不良，恢复体质，与同龄儿一样健康成长。

［参考文献］

［1］ 田敏，丁洪琼，刘义兰.肝胆胰外科护理[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005：558.

［2］ 沈晓明.儿科学.7版[M].北京：人民卫生出版社，2008：36-37.

［3］ 柯风云.先天性肥厚性幽门狭窄患儿围手术期护理[J].医药论坛杂志.2009，30（6）：124.

［4］ 张新华，马春艳，王兰珍.先天性肥厚性幽门狭窄围手术期胃管的护理体会[J].内蒙古医学杂志，2005，37（3）：269.

［5］ 陈百合，谢巾英，廖秀宜.最新儿科护理学（7版）[M].北京：人民军医出版社，1999：137-140.

［6］ 田玉科.麻醉临床指南[M].北京：科学出版社，2005：326.

［7］ 晋云，陈训如.二氧化碳气腹对呼吸循环系统的影响研究的新进展[J].解放军医学杂志，2002，27（7）：647-648.

收稿日期：2015-05-11先天性肥厚性幽门狭窄是幽门环肌增生肥厚、使幽门管腔狭窄引起的机械性梗阻。是新生儿最常见的消化道发育畸形之一，占消化道畸形的第3位。发病初期患儿由于频繁呕吐，丧失大量胃酸，即可引起碱中毒，呼吸变浅变慢，并可有喉痉挛及手足抽搐等症状，如治疗和护理不当，将严重威胁患儿生命。我院自2012年开始至今全部采用腹腔镜下幽门环肌切开术两孔法治疗先天肥厚性幽门梗阻，将复杂的经腹手术转变为一种微创型手术，使手术创伤明显减少，手术时间缩短术后疼痛轻，恢复快，切口小等优点。由于新生儿不同的生理解剖特点，给护理管理带来了一定难度，而手术的改进对护理亦提出新的要求，所以高质景的护理对手术的成功及并发症的预防起到了至关重要的作用。现对12例应用腹腔镜行新生儿幽门环肌切开术患儿的观察和护理介绍如下。

〔中图分类号〕R473.6

〔文献标识码〕B

〔文章编号〕1002-2376（2015）09-0198-02