不同镇静方案对ICU危重症患者谵妄发生率影响

陈惠瑶（佛山市第一人民医院，广东佛山528000）



不同镇静方案对ICU危重症患者谵妄发生率影响

陈惠瑶
（佛山市第一人民医院，广东佛山528000）

〔摘要〕目的：谵妄是一组以急性、可逆性及广泛性的认知功能障碍综合征，尤其以意识障碍为主要特征的疾病[1]。谵妄发病的机理临床尚未完全明确，多数观点支持与整体认知及情绪神经介质失衡有关，其常由脑部弥漫、短暂性的中毒，感染或代谢性紊乱等因素所引发。谵妄是一组以急性、可逆性及广泛性的认知功能障碍综合征，尤其以意识障碍为主要特征的疾病[1]。谵妄发病的机理临床尚未完全明确，多数观点支持与整体认知及情绪神经介质失衡有关，其常由脑部弥漫、短暂性的中毒，感染或代谢性紊乱等因素所引发。本文探讨不同镇静方案对ICU危重症患者谵妄发生率影响。方法：回顾性分析佛山市第一人民医院2013年1月～2014年12月收治的ICU患者86例临床资料，按照不同镇静方案分为A组（n=41例）及B组（n=47例），A组采用咪达唑仑镇静处理，B组采用丙泊酚镇静处理，比较两组患者的镇痛镇静评分（Ramsay）及谵妄发生率。结果：A组患者的Ramsay评分（4.2±0.9分 vs 3.4±0.6分）显著高于B组，A组患者的谵妄发生率（53.7% vs 29.8%）显著高于B组，P<0.05。结论：丙泊酚在ICU重症患者镇静效果优于咪达唑仑，可有效降低谵妄的发生率。

〔关键词〕镇静；ICU；谵妄

谵妄是一组以急性、可逆性及广泛性的认知功能障碍综合征，尤其以意识障碍为主要特征的疾病[1]。谵妄发病的机理临床尚未完全明确，多数观点支持与整体认知及情绪神经介质失衡有关，其常由脑部弥漫、短暂性的中毒，感染或代谢性紊乱等因素所引发。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析佛山市第一人民医院2013年1月～2014年12月收治的ICU患者86例临床资料，按照不同镇静方案分为A组（n=41例）及B组（n=47例），A组患者中男30例，女11例，年龄29～71岁，平均年龄（40.7±15.9）岁，其中重症肺部感染21例，重症急性胰腺炎12例，复合伤7例，重型颅脑外伤术后1例，B组患者中男33例，女14例，年龄32～70岁，平均年龄（41.3±16.2）岁，其中重症肺部感染22例，重症急性胰腺炎13例，复合伤9例，重型颅脑外伤术后3例。两组患者在年龄、性别、疾病状况等比较无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

1.2镇静方案

所有患者均留置深静脉导管，采用深静脉给药方法，所有患者给予芬太尼注射液0.001～0.003mg/kg·h-1镇痛，A组患者给予咪达唑仑负荷剂量0.01～0.05mg/kg静脉泵入5min后，依据患者不同的镇痛深度维持剂量为0.02～0.1mg/ kg·h-1，直至目标镇静，B组患者采用丙泊酚5μg/ kg·min-1维持至目标镇静深度。

1.3评价方法

① 采用修订的Ramsay[2]（sedation -agitation scle）客观性评价两组患者的镇痛镇静水平，该评分包含1～6级，其中3～4为理想镇静水平；② 采用ICU意识紊乱评估方法（the Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU），由2名护理人员于患者住ICU期间每8h评定1次患者是否出现谵妄。

1.4统计学处理

数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1Ramsay评分比较

A组镇静后的Ramsay评分为1～6分，平均4.2±0.9分，B组镇静后Ramsay评分为2-5分，平均3.4±0.6分，A组Ramsay评分显著高于B组，t=2.891，P=0.008。

2.2谵妄发生率比较

治疗期间A组患者共22例出现谵妄症状，B组患者共14例出现谵妄，A组患者的谵妄发生率显著高于B组，χ2=5.162，P=0.023。

3　讨论

3.1谵妄发生机制及危害

谵妄是一种急性发作病反复波动的精神紊乱综合种，其可表现为意识障碍、定向感缺失、情绪激动或呆滞、睡眠觉醒周期紊乱、妄想症状、幻觉及注意力变差等，病程起伏不定，时好时坏，其发病机制目前并不明确，主要有以下几种假说：① 神经递质学说 谵妄的病因主要为脑内神经性递质功能紊乱；② 炎性反应学说 感染、创伤等免疫及应激反应导致部分细胞因子释放增加，促使下丘脑-垂体及肾上腺皮质轴活动度明显增加，引发单胺循环活动度明显增加，且该种炎症将引发突触功能、导致神经活动，甚至引发神经细胞的直接性损伤，引发脑内炎症的发生，最终产生神经性毒性；③ 药物影响 麻醉药物可引发神经细胞膜、受体、毛代谢、脑血流、离子通道及脑代谢等多个环节紊乱；④ 脑细胞代谢 大脑代谢的紊乱与广泛的认知功能损伤相关，其中又以氧耗水平及葡糖糖代谢水平紊乱更为明显。谵妄发生后延长患者的住院时间、增加病死率，还将长期影响患者的认知性功能。

3.2镇痛镇静对谵妄的作用

镇痛镇静是ICU病房常见治疗的治疗方式，在ICU引发的谵妄发生相关因素中，如感染、疾病严重程度、麻醉剂、休克、高龄、高血压及手术等均属于非可控因素。研究[3]发现镇静剂的使用是谵妄发生的独立危险性因素，目前ICU常见的镇静剂主要有咪达唑仑、丙泊酷和右美托咪定。本文中采用回顾性研究思路，对ICU患者分别采用两种不同镇静方式进行对照研究后发现，咪达唑仑组患者镇静的Ramsay评分显著高于丙泊酚组，P<0.05；咪达唑仑组患者的谵妄发生率显著高于丙泊酚组，P<0.05，提示丙泊酚可有效降低ICU患者的谵妄发生率，提升镇静效果。咪达唑仑在ICU镇静中使用可能引发药物的蓄积，诱导耐药或神经安定药物恶性综合征，引发持续性高热、意识障碍、自主神经功能紊乱及转氨酶水平增高，而丙泊酚进行ICU镇痛起效迅速、半衰期较短，易唤醒，镇静深度与剂量存在明显的相关性及可控性，研究发现丙泊酚在体内的清除缩率是咪达唑仑的3～5倍，这也是丙泊酚与咪达唑仑比较可更好降低谵妄发生率的根本原因。

［参考文献］

［1］ 黄洁，肖倩，吴瑛，等.ICU谵妄风险因素的Meta分析[J].中华护理杂志，2010，45(1):6-9.

［2］ 陈律，李桂云，蔡卫新，等.Ramsay评分在神经外科术后患者中应用的信度和效度[J].中国医药导刊，2011，13(12):2105-2106.

［3］ 张永乐，窦东梅，张世清，等.老年患者术后谵妄危险因素分析[J].中国全科医学，2006，9(9):717-718.

收稿日期：2015-04-07

〔中图分类号〕R473

〔文献标识码〕B

〔文章编号〕1002-2376（2015）09-0178-02