双侧散发性肾癌的手术治疗与预后特点分析

李航 赵耀瑞 杨宪法 孙光 徐勇 牛远杰

·临床研究·

双侧散发性肾癌的手术治疗与预后特点分析

李航 赵耀瑞 杨宪法 孙光 徐勇 牛远杰

目的探讨双侧散发性肾癌(bilateral sporadic renal cell carcinoma, BSRCC)的手术治疗与预后特点。方法回顾性分析2006～2013年诊治的9例双侧肾癌患者的临床特点。结果9例患者术后均未出现并发症。7例为双侧透明细胞癌，2例为一侧透明细胞癌，对侧混合细胞型肿瘤。在随访的8～98个月中(中位随访时间68个月)，7例无瘤生存，1例术后出现肾癌肺部转移并死亡，1例因术前喉癌的复发死亡。结论双侧肾癌主要病理类型为透明细胞癌,手术切除肿瘤是治疗的最确切手段，但同时应注意患者肾功能的保护。

双侧肾癌； 保留肾单位手术； 透明细胞癌

双侧散发性肾癌(bilateral sporadic renal cell carcinoma, BSRCC)发病率低，临床资料较少。大多数临床医生缺乏对BSRCC临床特点的认识，在面对BSRCC患者时往往难以做出合适的治疗方案选择。为提高对BSRCC的认识，探索BSRCC患者可行的治疗方案，本文回顾性分析了2006～2013年天津医科大学第二医院诊治的9例双侧肾癌患者的临床特点，报告如下。

对象与方法

一、一般资料

2006年10月～2013年10月，天津医科大学第二医院共收治肾癌患者1 300余例，诊断为BSRCC的患者共9例，大约占1%。其中男8例，女1例，男女比例为8∶1。年龄40～80岁，平均年龄61.2岁。1例患者既往有喉癌病史，术前已于外院行喉癌切除术及局部淋巴清扫术，就诊时未见喉癌复发，其余8例患者既往无其他肿瘤病史。所有患者均无肾癌家族史及Von Hippel-Lindau综合征病史。9例患者肿瘤直径2～10 cm，平均直径4.7 cm。根据2010年美国癌症联合会的肾癌TNM分期进行临床分期，双侧肿瘤均为T1a期患者2例； 一侧肿瘤T1a、对侧 T1b期患者3例；一侧肿瘤T1a、对侧T2a期患者3例；双侧肿瘤均为T2a期患者1例。位于肾脏上部的肿瘤3枚、中部10枚、下部5枚。因出现相关症状就诊，随后行B超检查发现肿瘤3例，其中因血尿伴腰痛就诊1例、因血尿就诊1例、因腰痛就诊1例；因体检发现6例。初诊时均行B超检查，提示肾占位性病变。入院后行CT、MRI、IVU等进一步检查，所有患者均未发现明显的局部淋巴转移及远处转移，未见侵及集合系统；1例患者CT提示左肾门静脉瘤栓，其余患者未见静脉瘤栓。术前肾功能检查，肌酐44.0～129.7 μmol/L，尿素氮4.1～6.6 mmol/L。

二、手术方法

9例患者均予以手术治疗，其中行双侧保留肾单位手术(nephron sparing surgery ,NSS)3例；一侧行根治性肾切除手术(radical nephrectomy , RN)，对侧行NSS 4例；一侧行RN，对侧行NSS并行左侧肾门静脉瘤栓取出术1例；双侧行RN并于术后予以透析治疗1例。9例患者中行一期双侧NSS手术1例，其余患者均予以分期手术治疗。

结 果

术后病理检查7例患者为双侧透明细胞癌(其中1例患者取出左侧肾门静脉瘤栓，病理示瘤栓内包含透明细胞癌成分)，2例患者一侧肿瘤为透明细胞癌，对侧肿瘤为混合细胞型肿瘤。根据1982年WHO制定的Fuhrman分级划分，所有肿瘤的组织学分级均为Ⅱ级，按1997年WHO推荐使用的分级标准所有患者均为高分化级别。术时均未见明显远处及淋巴转移。末次手术后围手术期肾功能检查示：肌酐57.5～132.3 μmol/L，尿素氮4.4～12.7 mmol/L。肾功能均处于正常水平或代偿期。本次随访时间8～98个月，中位随访时间68个月。随访期间，1例行一侧RN、对侧NSS治疗的患者出现肾功能不全，随访到44个月时，肌酐达到222.0 μmol/L，此后基本维持于这一水平。截止最后一次随访，7例患者仍处于无进展生存状态，未见肾癌的局部复发或远处转移；1例患者术后39个月出现肾癌的肺部转移并死亡；1例患者在末次手术8个月后死于喉癌复发。

讨 论

双侧肾癌分为遗传性及非遗传性。遗传性主要表现为阳性家族史或Von Hippel-Lindau综合征病史。非遗传性又称为BSRCC，分为同时性BSRCC及异时性BSRCC。本组病例中8例患者为同时性BSRCC，1例患者为异时性BSRCC，其中同时性BSRCC显著多于异时性BSRCC。这可能与部分患者首先发病的一侧肾癌未能被及时发现，就诊时已有双侧肾脏肿瘤出现，而误将异时性BSRCC诊断为同时性BSRCC有关。

BSRCC的临床特点与肾癌无明显差异。主要因首发症状或体检发现。由于检查技术及人们健康意识的提高，单纯由于血尿、腰痛、肿块等症状就诊的情况已少见。体检逐渐成为发现疾病的主要手段，B超筛查有利于BSRCC的及时诊断及进一步治疗，CT、MRI、IVU检查可进一步明确肿瘤的大小、性质、部位及分期、有无静脉瘤栓、有无侵及集合系统和远处转移等。

BSRCC并非手术禁忌症。RN是公认的可能治愈肾癌的方法。有证据表明根据肿瘤的类型、大小、位置、分期、患者情况及医生经验选择手术，疗效同RN[1]。BSRCC手术方式的选择应在切除肿瘤的同时最大限度保护患者的肾功能，BSRCC作为NSS的适应证，应尽可能选择NSS治疗，避免术后患者行血液透析影响生活质量[2]。所以，BSRCC的治疗需根据肿瘤的大小、位置及患者的身体情况等选择双侧NSS，或一侧RN、对侧NSS。当肿瘤组织较大，行NSS保留肾组织过少不能维持患者正常肾功能时，需行双侧RN，并于术后维持透析或移植肾脏治疗。

BSRCC的病理类型主要为透明细胞癌，大部分BSRCC表现为两侧肿瘤病理性质的一致性[3]，不排除一侧为原发病灶，对侧为转移病灶的可能。但肾癌的主要转移部位为肺、骨、肝、肾上腺、皮肤及脑，向其他部位转移的情况少[4]。根据这一特点，我们可以认为，当肾癌发生转移时，应当首先出现以上部位的转移灶，然后才会出现其他部位(包括对侧肾脏)的转移。一项多中心关于BSRCC的临床资料显示135例同时性BSRCC患者中有118例患者在发现双侧病灶时并未发现明显的远处转移[5]。Boorjian等[6]的报道也显示100例异时性BSRCC患者中有81例患者在诊断为双侧发病时仍无远处转移出现。本组9例患者术前检查均未发现患者有明显的局部淋巴转移及远处转移，基本可排除肾癌发生转移的可能。同时有学者对8例BSRCC患者的双侧肿瘤组织进行基因分析发现，5例异时性BSRCC患者的双侧肿瘤组织缺失了相同的等位基因，而3例同时性BSRCC患者中的2例双侧肿瘤组织却表现出不同的染色体缺失类型。这一数据证明了同时性BSRCC双侧肿瘤组织的异源性，由于以上实验样本量的限制，尚不能排除异时性BSRCC在大样本实验中出现双侧肿瘤组织不同基因突变类型的可能。故我们认为BSRCC应均为原发肿瘤，一侧为原发肿瘤，对侧为转移肿瘤的可能性小。当然由于BSRCC的发病率低，临床资料较少，这一猜想仍需进一步的多中心大样本临床数据的证实。这一猜想如能得到进一步证实，则更能为我们对BSRCC患者及早实施手术治疗提供理论依据。

现在倾向于认为双侧发病不是影响肾癌预后的因素。Becker等[7]报道BSRCC的5年与10年的肿瘤特异性生存率分别为91.9%、79.1%(其中同时性BSRCC为81.5%、81.5%，异时性BSRCC为96.1%、81.1%，两者无统计学差异)。Blute等[8]也报道同时性BSRCC患者术后5年和10年的肿瘤特异性生存率与单侧肾癌相比无统计学差异。截止最近一次随访时，本组9例病例中，有7例患者仍处于无进展生存状态，其中无进展生存时间大于5年的有5例；1例患者术后8个月因喉癌复发死亡，1例患者术后39个月因肾癌的肺部转移死亡。

综上所述，大多数BSRCC的病理类型为透明细胞癌，并且大部分表现为双侧肿瘤病理性质的一致性。BSRCC的手术预后与单侧肾癌无明显差异，及时手术切除肿瘤组织依然是BSRCC的最佳治疗方法，切除肿瘤组织的同时最大限度保存患者的肾功能是治疗的关键。BSRCC的发病率低，相应的临床病例数据较少，相关的临床病理特点还有待进一步研究。

[1] Van Poppel H. Efficacy and safety of nephron-sparing surgery[J]. Int J Urol,2010,17(4):314-326.

[2] Singer EA, Vourganti S, Lin KY, et al. Outcomes of patients with surgically treated bilateral renal masses and a minimum of 10 years of followup[J]. J Urol,2012,188(6):2084-2088.

[3] Rothman J, Crispen PL, Wong YN, et al. Pathologic concordance of sporadic synchronous bilateral renal masses[J]. Urology,2008,72(1):138-142.

[4] 李鸣,何志嵩,高江平,等. 多中心肾癌临床特征分析[J]. 中华泌尿外科杂志,2010,31(2):77-80.

[5] Klatte T, Wunderlich H, Patard JJ, et al. Clinicopathological features and prognosis of synchronous bilateral renal cell carcinoma: an international multicentre experience[J]. BJU Int,2007,100(1):21-25.

[6] Boorjian SA, Crispen PL, Lohse CM, et al. The impact of temporal presentation on clinical and pathological outcomes for patients with sporadic bilateral renal masses[J]. Eur Urol,2008,54(4):855-863.

[7] Becker F, Siemer S, Tzavaras A, et al. Long-term survival in bilateral renal cell carcinoma: a retrospective single-institutional analysis of 101 patients after surgical treatment[J]. Urology,2008,72(2):349-353.

[8] Blute ML, Itano NB, Cheville JC, et al. The effect of bilaterality, pathological features and surgical outcome in nonhereditary renal cell carcinoma[J]. J Urol,2003,169(4):1276-1281.

(本文编辑：徐汉玲)

·通告·

2015年年度优秀编委及优秀论文

为了征集更多的稿件，遴选更好的文章推荐给读者，本刊自2014年起根据稿件内容、被引频次及资助基金来源等指标，每年年底在本刊前5年(含当年)陆续发表的稿件中，优选出2篇稿件作为该年度优秀论文；同时还推选2名热心于为本刊约稿、审稿的优秀编委，在对该2名编委给予嘉奖鼓励的同时，对本刊广大编委的辛勤工作一并表示衷心地感谢！

经编委会集体讨论通过，2015年度获颁名单如下：

优秀编委：

周辉良 陈晓松

优秀论文：

1、《关于根治性膀胱切除术中淋巴结清扫的问题》(第一作者：周芳坚，发表于2013年第2期)；

2、《经直肠超声与磁共振融合成像实时精准前列腺穿刺初步应用报告》(第一作者：侯建全，发表于2015年第5期)

2015年12月

To investigate the characteristics of bilateral sporadic renal cell carcinoma

LIHang*,ZHAOYao-rui,YANGXian-fa,SUNGuang，XUYong，NIUYuan-jie.*TianjinMedicalUniversity，Tianjin300000，China

Correspondingauthor：ZHAOYao-rui,E-mail:zhaoyaorui@sina.com

Objective To investigate the diagnosis, treatment and prognosis of bilateral multifocal renal cell carcinoma． Methods Retrospectively analyzed the clinical characteristics of the 9 cases with bilateral renal carcinoma, which was diagnosed and treated from 2006 to 2013. All cases had been treated with nephron sparing surgery(NSS) and radical nephrectomy． Results There were no postoperative surgical complications in these 9 patients. 7 patients were bilateral clear cell carcinoma, 2 patient were unilateral clear cell carcinoma with varied histologic origin in opposite kidneys． During the follow-up of 8 to 98 months (average of 68 months), 7 patients were disease-free survival, 1 patient occurred pulmonary metastasis and died,1 patient died in laryngeal metastasis. Conclusions The most common histologic subtype of BSRCC was the conventional clear cell histology. Surgical removal of the tumor is the most accurate method of treatment. Additionally, we should pay attention to the protection of renal function．

Bilateral sporadic renal cell carcinoma； Nephron sparing surgery； Clear cell carcinoma

300000 天津医科大学(李航)；中国人民武装警察部队后勤学院附属医院(赵耀瑞)；天津医科大学第二医院泌尿外科(杨宪法、孙光、徐勇、牛远杰)

赵耀瑞，E-mail：zhaoyaorui@sina.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.002

2015-07-01)