非瓣膜性心房纤颤CHADS2评分低中危患者脑卒中危险因素分析

刘 燕，龚 辉



·论著·

非瓣膜性心房纤颤CHADS2评分低中危患者脑卒中危险因素分析

刘 燕，龚 辉

目的 探讨非瓣膜性心房纤颤(NVAF)CHADS2评分低中危患者发生脑卒中的危险因素。方法 选取2009年1月—2012年12月在复旦大学附属金山医院神经内科住院的NVAF合并脑卒中患者(n=98)，计算CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分，筛选CHADS2评分低中危(0～2分)患者为病例组(n=58)，选取同期在该院心内科住院的NVAF不合并脑卒中患者为对照组(n=53)。比较两组的临床特征、心脏超声及实验室检查结果等，脑卒中发生的影响因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析。结果 98例NVAF合并脑卒中患者中CHADS2评分低中危患者58例(59.2%)，CHA2DS2-VASc评分(≥2分)高危患者95例(96.9%)。病例组吸烟史、心力衰竭、冠心病的发生率及丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血肌酐(SCr)、心率水平均低于对照组；而总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白a〔LP(a)〕、左心室射血分数(LVEF)均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素非条件Logistic回归分析显示，心率、TC、LDL-C、吸烟史、心力衰竭、冠心病对CHADS2评分低中危患者发生脑卒中的影响有统计学意义(P<0.05)。结论 患者心率<80次/min、高胆固醇(>5.72 mmol/L)为CHADS2评分低中危患者发生脑卒中的独立危险因素。CHA2DS2-VASc 评分系统对低中危患者的风险分层优于CHADS2评分系统。该评分系统在我国人群中运用的实际效果，还需要进一步验证和进行必要的调整。

非瓣膜性心房纤颤；卒中；危险因素

刘燕，龚辉.非瓣膜性心房纤颤CHADS2评分低中危患者脑卒中危险因素分析[J].中国全科医学，2015，18(19)：2290-2293，2305.[www.chinagp.net]

Liu Y,Gong H.Risk factors for stroke in non-valvular atrial fibrillation patients with low-intermediate CHADS2 risk score[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2290-2293，2305.

非瓣膜性心房纤颤(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)是指瓣膜性心脏病(风湿性瓣膜病、心瓣膜修补/置换术、左房室瓣脱垂)以外各种原因引起的心房纤颤，它与老年人窦房结、结间束肌纤维减少、纤维增生及心脏功能退变有关，多由缺血性心肌病引起，是缺血性脑卒中的独立危险因素，约1/3的卒中与心房纤颤有关[1]。Gage等[2]于2001年建立了一种NVAF卒中风险预测模型——CHADS2评分，评分中危险因素包括：近期充血性心力衰竭病史、高血压史、年龄≥75岁、糖尿病史、既往缺血性卒中史。其中，既往缺血性卒中史为2分，其他4个危险因素各为1分，总分为6分，0分为低危，1～2分为中危，>2分为高危。该项评分系统已纳入2010年欧洲心房纤颤管理指南中[3]，指南中≥2分患者需要予以口服抗凝药物干预治疗。但在临床实践中，依然可以发现很多患者虽然CHADS2评分属低中危尚无抗凝指征，却发生了卒中。为发现其中的规律，本研究探讨了CHADS2评分低中危患者发生脑卒中的相关危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月—2012年12月在复旦大学附属金山医院神经内科住院的NVAF合并脑卒中患者98例，回顾性计算CHADS2评分，筛选出低中危患者58例(59.2%)为病例组，其中男30例(占51.7%)，女28例(占48.3%)；年龄为52～89岁，平均为(74±9)岁；同时计算CHA2DS2-VASc评分[4]，高危(≥2分)者95例(96.9%)。另选取同期在该院心内科住院的NVAF不合并脑卒中患者53例为对照组。其中男28例(占52.8%)，女25例(占47.2%)；年龄为53～93岁；平均为(75±12)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)心电图或24 h动态心电图证实的心房纤颤发作，心房纤颤的类型包括阵发性心房纤颤、持续性心房纤颤和永久性心房纤颤；(3)超声心动图证实的NVAF；(4)病例均符合全国第4次脑血管病学术会议制定的“缺血性脑卒中诊断标准”[5]，并经颅脑CT或MRI检查证实为脑梗死，TOAST分型II型，且心房纤颤病史比脑卒中病史长；(5)均无肿瘤病史。排除标准(具有以下条件中任何一个均视为有瓣膜疾病)：(1)曾诊断风湿性心脏病；(2)超声诊断左房室瓣狭窄或关闭不全；(3)左房室瓣听诊区有明显杂音。

1.3 研究方法 收集两组患者的临床资料，进行非配对病例对照研究。

1.3.1 研究内容 (1)一般情况：包括性别、年龄、吸烟/饮酒史；(2)病史：包括NVAF首次发作时间、持续时间、频率、转归等；(3)合并疾病：包括高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺功能亢进(甲亢)、心力衰竭等；(4)辅助检查：包括心电图、24 h动态心电图、超声心动图、周围血管超声、颅脑CT或MRI等；(5)实验室检查：包括三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、脂蛋白a〔LP(a)〕、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、血肌酐(SCr)等及患者服用抗栓药物华法林及阿司匹林的情况。

1.3.2 主要仪器设备 包括生化检测(北京Roche P800型全自动生化分析仪及配套试剂)、超声心动图检测(美国GE公司vivid-7型彩超仪，探头频率2.5 MHz)、MRI(西门子，symphony,1.5 T)、CT(西门子，definitionAS,128排)、心电图(上海华泰公司操作系统)、24 h动态心电图(BI公司，深圳)。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组在吸烟史、冠心病、心力衰竭的发生率上及ALT、SCr、TC、LDL-C、LP(a)、左心室射血分数(LVEF)、心率水平间差异均有统计学意义(P<0.05)，而在年龄、性别、饮酒史、服过华法林、服过阿司匹林和高血压、糖尿病、甲亢的发生率上及AST、TG、HDL-C、左心房内径(LAD)、白细胞计数(WBC)水平间差异无统计学意义(P>0.05，见表1、2)。

2.2 影响CHADS2评分中低危患者发生脑卒中的多因素非条件Logistic回归分析 将两组比较差异有统计学意义的指标进行Logistic回归分析。结果显示，心率、TC、LDL-C、吸烟史、心力衰竭、冠心病对CHADS2评分低中危患者发生脑卒中的影响有统计学意义(P<0.05，见表3)。其中心率<80次/min、高总胆固醇(>5.72 mmol/L)是脑卒中发生的危险因素，心力衰竭、冠心病、吸烟史、LDL-C水平低是脑卒中发生的保护因素。

表1 两组患者临床特征及抗栓药物服用情况比较〔n(%)〕

表2 两组患者年龄、心脏超声及实验室检查结果比较±s)

注：ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，SCr=血肌酐，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，LP(a)=脂蛋白a，LAD=左心房内径，LVEF=左心室射血分数，WBC=白细胞计数

表3 影响CHADS2评分中低危患者发生脑卒中的因素多因素非条件Logistic回归分析

注：-代表无该数据

3 讨论

心房纤颤是常见的心律失常之一，近年来我国心房纤颤的首位原因已由风湿性心脏病转为高血压、冠心病、糖尿病和心肌病等非瓣膜病[6]。国内胡大一等[7]完成的我国首次大规模流行病学研究表明，我国心房纤颤患病率为0.77%，患病率有随年龄增加而增加的趋势，80岁以上人群心房纤颤患病率达7.5%。心房纤颤时心房快速的收缩，失去有效的收缩能力，失去充盈心室的能力，导致心排血量明显降低，左心房内血流速度减慢甚至淤积，血黏度增加，血凝固性改变，并促使附壁血栓形成和脱落，血栓脱落后常引起患者体循环栓塞，而其中85%为脑卒中[8]。

针对NVAF患者的抗栓治疗，欧洲心房纤颤治疗指南[3]引入了CHADS2评分系统。本研究98例NVAF合并脑卒中患者中，CHADS2评分低中危患者检出率为59.2%。而Lip等[4]在原始CHADS2评分基础上通过纳入血管性疾病(既往心肌梗死、周围动脉病和主动脉斑块)、年龄65～74岁和性别(女性)提出了CHA2DS2-VASc评分。本研究98例NVAF合并脑卒中患者中，CHA2DS2-VASc评分高危(≥2分)患者检出率达96.9%。相比之下CHA2DS2-VASc评分纳入了更多卒中危险因素，能更好地识别真正的低危患者，从而帮助抗凝治疗决策的制定及减少抗凝出血风险[9]。故推荐我国NVAF患者处于低中危卒中危险分层选择CHA2DS2-VASc评分系统指导抗栓治疗。

本研究经多因素Logistic回归分析显示，较低的心室率、高胆固醇血症是CHADS2评分低中危患者发生脑卒中的危险因素。胆固醇是动脉粥样硬化的危险因素，脂质沉积形成斑块，继发斑块破裂增加了栓塞的风险。但由于样本量偏少，故不能进一步说明降低胆固醇治疗可减少NVAF患者脑卒中的发生。美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏病协会(AHA)/美国心律学会(HRS)有关心房纤颤管理指南[10]中心室率控制标准：静息时60～80次/min，活动后90～115次/min。本研究发现，心率<80次/min是CHADS2评分低中危患者发生脑卒中的危险因素，这与Groenveld等[11]RACE-2的研究得出类似结论：随机纳入614例永久性心房纤颤患者，随访期限2～3年，非严格控制心率组(静息心率<110次/min)的患者心血管事件发生率为12.9%，包括因心力衰竭而住院、卒中、血栓栓塞事件、严重出血和威胁生命的心律失常；而严格控制心率组(静息心率<80次/min，活动时<110次/min)的主要心血管事件发生率为14.9%。严格控制心室率患者并不比宽松控制心室率患者得益多，无需将心室率严格控制在静息时<80次/min，严格控制心室率多数需要联合2种甚至3种药物，需要面对更多的药物不良反应，可能增加血栓栓塞的危险。当然，该研究尚需扩大样本和延长观察时间以进一步验证。

本研究发现，心力衰竭、冠心病、吸烟史、LDL-C水平低是脑卒中发生的保护因素。病例组心力衰竭的发生率低于对照组，这与国内研究[12]不符。考虑心力衰竭患者的心脏收缩力下降，血流虽淤滞但室壁的运动减弱，血栓不易脱落；但也不排除因本研究样本量小，存在选择偏倚有关，有待于扩大样本进一步的研究。有冠心病患者对疾病重视程度高，抗栓药物的服药率高，减少了进一步栓塞的风险。吸烟可促使肾上腺分泌增加，从而促进血小板的聚集和动脉内皮细胞中的肌球蛋白异常收缩，使细胞间隙扩大，除乳糜微粒以外的其他脂蛋白通过细胞间隙进入内皮下层，并较长时间地停滞于内皮下层，形成动脉粥样硬化病灶，进而导致血栓栓塞的发生。吸烟的危害毋庸质疑，但本研究发现病例组吸烟率低于对照组，考虑原因与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性[13]有关，携带有D等位基因的吸烟群体容易患缺血性脑卒中，但携带有I等位基因的吸烟群体不容易患缺血性脑卒中，考虑入选病例组吸烟群体携带I等位基因占大多数。LDL-C是富含胆固醇的脂蛋白，LDL-C经化学修饰后，其中的载脂蛋白(apoB-100)变性，通过清道夫受体被吞噬细胞摄取，形成泡沫细胞并停留在血管壁，导致大量胆固醇沉积，促使动脉壁形成动脉粥样硬化斑块，故LDL-C为致动脉粥样硬化的因子。但本研究的结果并不支持，原因考虑样本量少有关；但也不排除与对照组是心血管疾病的住院患者，有较多危险因素有关。服过抗栓药物情况无统计学差异，考虑与样本量少、患者依从性差、抗凝不够充分等因素有关。

总之，本研究发现高胆固醇及心率<80次/min为CHADS2评分低中危患者发生脑卒中的独立危险因素。提示在我国人群中需注意将心房纤颤患者的血脂情况和心率情况考虑，及早发现患者中易发生脑卒中的患者，及时干预，挽救患者的生命、减少相关患者的致残率。建议考虑将其纳入CHA2DS2评分系统，以使该危险因素评分系统更为有效、更为准确；结合我国人群的特色，还需要将心室率及胆固醇情况加以考虑，整合CHA2DS2-VASc评分系统，以利更充分评估心房纤颤患者的卒中风险。当然，还需要进一步的研究来评估。

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(本文编辑：崔沙沙)

Risk Factors for Stroke in Non-valvular Atrial Fibrillation Patients With Low-intermediate CHADS2 Risk Score

LIUYan,GONGHui.

FenglinCommunityHealthServiceCenter,XuhuiDistrict,Shanghai200030,China

Objective To investigate the risk factors for stroke in non-valvular atrial fibrillation(NVAF) patients with low-intermediate CHADS2 risk score.Methods We enrolled 98 NVAF patients complicated with stroke who were admitted into the Neurology Department of Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University from January 2009 to December 2012.CHADS2 scores and CHA2DS2-VASc scores were calculated.The subjects who had low-intermediate CHADS2 risk scores(0～2) were assigned into case group(n=58),and another 53 NVAF patients without stroke who were admitted into the same department during the same period were enrolled as control group.Comparison was made between the two groups in clinical features,cardiac ultrasound results and laboratory examination results.Multivariate non-conditional logistic regression analysis was conducted to determine the influencing factors.Results Of the 98 NVAF patients complicated with stroke,58 patients(59.2%) had low-intermediate CHADS2 risk score,and 95 patients(96.9%) had high CHA2DS2-VASc score(≥2).The case group was lower(P<0.05) than the control group in smoking history,cardiac failure,the incidence of coronary heart disease,ALT,SCr and heart rate;the case group was higher(P<0.05) than the control group in TC,LDL-C,LP(a) and LVEF.Multivariate non-conditional logistic regression analysis showed that heart rate,TC,LDL-C,smoking history,cardiac failure and coronary heart disease had significant influence(P<0.05) on the incidence of stroke in NVAF patients with low-intermediate CHADS2 score.Conclusion A heart rate of less than 80 /min and high cholesterol(>5.72 mmol/L) are independent risk factors for stroke in NVAF patients with low-intermediate CHADS2 score.CHA2DS2-VASc score system is advantageous than CHADS2 score system in the risk classification of NVAF patients with low-intermediate risk of stroke.The application of CHA2DS2-VASc score system in China needs further verification and adjustment.

Non-valvular atrial fibrillation;Stroke;Risk factors

200030上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心(刘燕)；复旦大学附属金山医院(龚辉)

龚辉，201508上海市，复旦大学附属金山医院；E-mail：liyuanhn@aliyun.com

R 541.75 R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.012

2015-03-02；

2015-05-25)