可植式心脏电子装置和无症状性心房颤动

曾辉 刘书旺 综述

(北京大学第三医院心内科，北京 100034)

可植式心脏电子装置和无症状性心房颤动

曾辉 刘书旺 综述

(北京大学第三医院心内科，北京 100034)

无症状性心房颤动(asymptomatic atrial fibrillation)是指没有症状但通过各种心电检测方法证实其存在的心房颤动。由于其发作随机，持续时间不稳定，心电检测的时间窗势必影响其真实发生率。无症状性心房颤动具有和症状性心房颤动同样的临床危险性，甚至具有更高的脑卒中风险，因此尽早识别和处理具有非常重要的临床意义。

传统的心电检测方法包括常规心电图、24小时动态心电图(Holter)、住院患者进行的心电监测、远程心电图(TT心电图)以及院内和家庭(home monitoring)心电检测系统。在以往不同的研究中，由于使用的检测方法、检测时间窗和检测对象的不同，无症状性心房颤动的发生率在4.0% ～70.0%，存在明显差异。近年来越来越多的资料显示，采用密集的检测频率和联合多种监测措施可以提高无症状性心房颤动的检出率。

1 心脏电子植入装置检测出的无症状性心房颤动

心脏电子植入装置(cardiac implantable electronic device，CIED)包括起搏器、植入式心脏复律除颤器、心脏再同步化治疗以及植入式Holter。2000年之后，各种CIED治疗的患者数量越来越多，新诊断的心律失常也越来越多。CIED可以提供更长时间、更密集的心电数据资料，在检测无症状性心律失常特别是无症状性心房颤动方面更具优势。由于接受CIED的患者通常是老年患者，合并较多疾病，这些疾病同时也是心房颤动的危险因素，因此CIED检出的心房颤动远远高于一般人群用常规心电诊断方法的预估。

Reiffe等随机选取1 800例怀疑心律失常的患者进行Holter和植入式Holter进行检测，结果发现无症状心房颤动的检出率由0.2%增加到8.7%。Roche等对65例心悸而Holter检测为阴性的患者进行植入式Holter检测，7 d后检测结果发现31.0%患者有阵发性心房颤动的发作，其中55.0%患者为无症状性心房颤动发作。对没有心房颤动病史的缺血性卒中或短暂脑缺血发作患者用植入式Holter和Holter进行心律失常监测，结果植入式Holter组16.1%患者发现持续30 s以上的心房颤动，而Holter组的发现率仅为3.2%［1］。

2004年Israel等［2］观察了110例有心房颤动病史的起搏器植入术后患者，他们均接受抗心律失常药物和抗凝治疗，具有生理性起搏Ⅰ类适应证。在随访过程中51例(46%)患者静息心电图发现了心房颤动，而访问起搏器发现97例(88%)患者有心房颤动的发作，其中多于1/3的患者为无症状心房颤动。起搏器记录到的心房颤动持续超过48 h的患者中，16%的患者临床随访资料显示超过3个月无心房颤动发作。上述观察结果提示心房颤动患者维持窦性心律的成功率被大大高估了。2006年Cheung等［3］进行的另一项研究观察了262例没有心房颤动病史的患者，他们因病态窦房结综合征或房室传导阻滞植入双腔起搏器，对CIED记录到的≥5 min的心房高频事件(AHRE)通过腔内心电图(EGM)进行确认。随访时间总共(596±344)d，77例(29%)检测到AHRE，其中47例(61%)AHRE≥1 h，22例(29%)AHRE≥1 d，12例(16%)AHRE≥1周。2007年Orlov等［4］观察了一组双腔起搏器植入术后的患者，对比分析了有、无心房颤动病史的两组患者在植入术后CIED检测到的心房颤动发生情况，结果两组患者中CIED均检测到较高的心房颤动发生率，随访观察24个月，有心房颤动病史的观察组中，89%的患者有CIED记录到的持续＞1 min的AHRE，而在无心房颤动病史的观察组中这一比率为46%，提示既往的心房颤动病史与更高的心房颤动负荷相关，在所有CIED记录到的AHRE中绝大多数为无症状的。这些研究的结果显示CIED可检测出更多的心房颤动事件，特别是无症状性心房颤动。

2 CIED监测心房颤动的优势

各种功能的起搏器均具有诊断系统，不仅能够显示电池状态、能量消耗、导线电阻，并能够通过一系列算法，发现和处理心律失常。装置存储的EGM是CIED提高诊断能力的关键。存储的EGM能帮助临床医生证实装置发现的心律失常，并结合患者的临床情况，作为调整治疗方案的依据。研究表明由起搏器分析记录到的AHRE与同时记录的EGM有高度相关性，与Holter相比，起搏器诊断心律失常的敏感度和特异度分别为98%和100%［5］。当心房频率超过了心房程控的设定值时，装置就会检测到心房颤动的发生，CIED可以记录心房颤动发作的详细信息，包括次数和持续时间、平均和最快心室率，以及心房颤动负荷。配合使用远程监测系统CIED可更早地发现这些无症状性心房颤动。在 TRUSST研究中(ICDs;Biotronik HM system)与标准随访方案比较可以提早34.5 d发现心房颤动。在CONNECT研究中(ICDs;Medtronic CareLink system)远程监测下开始心房颤动治疗距离心房颤动发生的时间比常规随访缩短了8倍［6-7］。但是，当解释CIED提供的数据资料时，需要排除装置自身可能产生的错误行为或程控参数设置不当，例如超感知、感知不良、远场感知、交叉感知、干扰、不适当的检测标准等。感知不良在心房颤动中很常见，主要归因于EGM振幅过低。

3 CIED检出的无症状性心房颤动的临床特征

一些回顾性研究对无症状性心房颤动患者的临床特征进行了分析［8］。加拿大心房颤动登记研究(CABAF)结果显示，老年、男性、心肌梗死后患者容易发生无症状性心房颤动。Frykman等发现无症状性心房颤动多为孤立性心房颤动。Levy等发现持续性心房颤动患者比阵发性心房颤动患者更容易出现无症状性心房颤动，心房颤动持续的时间越长越容易出现无症状性心房颤动发作。另外，无症状性心房颤动多见于糖尿病神经病变和使用抗心律失常药物的患者中。另外，心房颤动导管消融术也是无症状心房颤动发生的因素。术中心脏感觉神经损伤会减低患者对症状的易感性，可使完全无症状心房颤动的比例从术前的5%增加到术后12个月的36%。而心脏再同步治疗/复律除颤器或植入式心脏复律除颤器的患者除以上各项临床特征外，心功能状态差，并且多合并各种心律失常。

4 无症状性心房颤动的临床风险

无症状性心房颤动患者与症状性心房颤动患者相比较，具有同等甚至更大的心脑血管疾病的风险［1］。研究显示因脑卒中而就诊的患者中25% ～30%可检测出无症状性心房颤动。Boodhoo等发现无症状性心房颤动患者具有与症状性心房颤动患者同等的心力衰竭、血栓形成和心肌病的风险，甚至由于没有症状不能及时控制心室率，更容易导致心律失常心肌病和心力衰竭。心房颤动促进心房颤动(Af beget Af)是心房颤动发展过程中的重要机制，一个阵发性心房颤动过渡到持续性或永久性心房颤动的长期过程中，应该存在未被认识、未经治疗的无数次无症状性心房颤动的发作［9］。

5 无症状性心房颤动临床治疗存在的挑战

对无症状性心房颤动的治疗具有十分重要的意义，也存在重大的挑战。仅仅依赖症状界定心房颤动发作的起始时间和持续时间会导致心房颤动复律治疗后栓塞风险的增加。对心房颤动治疗成功的过高估计增加了停用华法林后栓塞的发生。AFFIRM试验中，节律控制组脑卒中的发生率为7.1%，其中55%因“恢复窦性心律”而停用了抗凝治疗，推测其脑卒中的原因与未能认识到的无症状性心房颤动有关。未能识别出的无症状性心房颤动具有较高的进展为心肌病和室性心动过速的危险性，而早期识别有助于心脏重构的逆转。

对于CIED患者根据AHRE诊断无症状性心房颤动的标准，无症状性心房颤动是否需要抗心律失常治疗，如何抗凝治疗，目前观点尚有不同。多数学者认为，无症状性心房颤动的抗凝原则应与症状性心房颤动相似。对于CIED检出的心房颤动持续超过24 h应根据CHADS2评分标准进行抗凝治疗，对于有栓塞高危风险的患者应终生服用抗凝药物。但由于缺乏随机对照试验数据，目前只是推荐意见，还要考虑到抗凝出血的并发症问题［10］。2014年AHA/ACC/HRS心房颤动治疗指南中列举了针对这种特殊心房颤动的相关研究，但遗憾的是并没有给出明确的诊断标准(AHRE的频率标准和持续时间)或抗凝治疗方面的推荐［11］。总之，无症状性心房颤动的真实发生率尚不可知，由于检测的方法与方式不同，目前心房颤动节律控制的成功率也可能被大大地高估了。随着体内和体外各种心电检测设备的不断应用，才能真正了解到无症状性心房颤动的真实发生情况。

CIED患者合并多种疾病和危险因素，无症状性心房颤动的检出率更高，而持续监测系统能更准确、更早地发现隐匿的无症状性心房颤动的发作，及时给予临床处理，降低脑卒中和心力衰竭的发生。未来的指南将会指导这种特殊类型的心房颤动的处理，使负责CIED随访的医生更好地认识无症状性心房颤动的发作和其临床重要性，同时也能提出更加科学的处理建议，特别是抗凝治疗。

［1］ Levin LA，Husberg M，Sobocinski PD，et al.Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke［J］.N Engl JMed，2014，370(26):2467-2477.

［2］ Israel CW，Gronefeld G，Ehrlich JR，et al.Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device:implications for optimal patient care［J］.JAm Coll Cardiol，2004，43:47-52.

［3］ Cheung JW，Keating RJ，Stein KM，et al.Newly detected atrial fibrillation following dual chamber pacemaker implantation［J］.JCardiovasc Electrophysiol，2006，17:1323-1328.

［4］ Orlov MV，Ghali JK，Araghi-Niknam M，etal.Asymptomatic atrial fibrillation in pacemaker recipients:incidence，progression，and determinants based on the atrial high rate trial［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2007，30:404-411.

［5］ Benezet-Mazuecos J，Rubio JM，FarréJ.Atrial high rate episodes in patients with dual-chamber cardiac implantable electronic devices:unmasking silent atrial fibrillation［J］.PACE，2014，37:1080-1086.

［6］ Ricci RP.Diseasemanagement:atrial fibrillation and homemonitoring［J］.Europace，2013，15:135-139.

［7］ Ricci RP，Morichellli L，D'Onofrio A，et al.Effectiveness of remote monitoring of CIEDs in detection and treatment of clinical and device-related cardiovascular events in daily practice:the HomeGuide Registry［J］.Europace，2013，15(7): 970-977.

［8］ Decicco AE，Finkel JB，Greenspon AJ，et al.Clinical significance of atrial fibrillation detected by cardiac implantable electronic devices［J］.Heart Rhythm，2014，11(4):719-724.

［9］ Cabrera S，Merce J，de Castro R，et al.Pacemaker clinic:an opportunity to detect silentatrial fibrillation and improve antithrombotic treatment［J］.Europace，2011，13:1574-1579.

［10］Dobreanu D，Svendsen JH，Lewalter T，etal.Current practice for diagnosis and management of silent atrial fibrillation:results of the European Heart Rhythm Association survey［J］.Europace，2013，15(8):1223-1225.

［11］January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patientswith atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society［J］.Circulation，2014，130(23):2071-2104.

Cardiac Im plantable Electronic Device and Asym ptomatic Atrial Fibrillation

ZENG Hui，LIU Shuwang
(Cardiology Department，The Third Hospital of Peking University，Beijing 100034，China)

心脏电子植入装置在诊断无症状性心房颤动方面与传统心电检测技术相比更具优势。由于患者合并更多疾病和危险因素，心脏电子植入装置对无症状性心房颤动的检出率更高。无症状性心房颤动具有和症状性心房颤动同样的临床危险性，甚至具有更高的脑卒中风险，尽早识别和处理具有非常重要的临床意义。在抗凝治疗方面的原则应与症状性心房颤动相似，此方面尚需更多循证医学证据的支持。

无症状性心房颤动;心脏电子植入装置;脑卒中

Cardiac implantable electronic device(CIED)has advantage on the diagnosis of asymptomatic atrial fibrillation(Af)compare with conventional electrocardiac detection techniques.CIED improved diagnosis of the asymptomatic Af in the patients with underlying disease and risk factors.Asymptomatic Af present to the same degree of risk of complications as in symptomatic Af，and related to increased risk of stroke and systemic embolism.Early detection of Afmay induce prompt clinical reaction aimed at preventing severe adverse events. The strategies of oral anticoagulation in this population might be the same as in symptomatic Af and are need evidence-based recommendations.

asymptomatic atrial fibrillation;cardiac implantable electronic device;stroke

1004-3934(2015)01-0004-03

R541.7

A

10.3969/j.issn.1004-3934.2015.01.002

2014-12-18

曾辉(1969—)，主任医师，博士，主要从事心脏电生理与起搏研究。Email:zenghuisy2696@sina.com

刘书旺，主任医师，硕士，主要从事心脏电生理与起搏研究。Email:liushuwang@medmail.com.cn