梗阻性胆汁淤积的诊断与治疗



梗阻性胆汁淤积的诊断与治疗

阿如汉1苏秉忠2

作者单位：1 010050内蒙古医科大学（在读研究生）；

2 010050内蒙古医科大学附属医院消化内科

【提要】梗阻性胆汁淤积是消化内科及肝胆外科较为常见的临床问题，引起胆道系统梗阻的原因既有良性病变也有恶性病变，良性多由胆总管结石引起，恶性是由胆道或其他转移性恶性肿瘤导致的胆道梗阻。良性梗阻性胆汁淤积的诊断主要采取影像学方法，恶性梗阻性胆汁淤积起病隐匿，早期诊断率低，约50%的病人不能切除肿瘤而行姑息性治疗，包括手术、ERCP及PTCD。本文通过在PUBMED及知网数据库中查阅近年梗阻性胆汁淤积的诊断及治疗进展相关的文献，对梗阻性黄疸，尤其恶性梗阻性黄疸的诊断及治疗进展作一综述。

【关键词】梗阻性黄疸；诊断；治疗；ERCP；PTCD

梗阻性胆汁淤积是由肝内外胆管梗阻所引起的一种常见疾病，根据病因分为良性及恶性，良性者多继发于胆总管结石、手术损伤、慢性胰腺炎等，恶性者为各种恶性肿瘤直接浸润或压迫肝内外胆道所致的胆汁排出受阻，导致胆管扩张，胆汁入血，进而出现黄疸症状，且常为渐进性黄疸。根据梗阻部位大致可分为肝内梗阻性胆汁淤积和肝外梗阻性胆汁淤积。恶性梗阻性胆汁淤积好发于老年患者，男性多发，男女比例约1.6:1～1.8:1，其中位生存时间约3～10个月。恶性者大致可分为高位及低位胆道梗阻。高位胆道梗阻即肝门部胆管癌，低位胆道梗阻多由壶腹周围恶性肿瘤引起的梗阻，包括胆总管下端癌、胰头癌及壶腹癌等。根据以上分类，其诊断及治疗方法也随之不同。

一、诊断

1.影像学检查

（1）B超：B超具有无创性、检查费用低且可用性、安全性高，但其诊断水准与操作者的技术密切相关，在临床上可作为梗阻性胆汁淤积的初筛检查手段。Karki S等在文献中指出B超诊断胆总管结石的敏感性为100%，特异性为89%，而诊断胆管癌的敏感性为98.78%，特异性为83.33%，并指出B超应作为梗阻性黄疸的首选影像学诊断方法[1]。NICE 2014胆石病临床指南中B超对于胆总管结石的诊断敏感性为60%～100%之间，特异性为34.3%～100%之间[2]。

（2）断层扫描（CT）：CT密度分辨率较高，可清晰显示管壁外压迫性病变的结构，对胆管外良、恶性病变的诊断尤为重要。CT在胆道恶性肿瘤的检出率远远高于B超，尤其在肝门部损害[3]。CT扫描在检查肝外胆管癌的敏感性为40%～63%，肝门部恶性肿瘤的诊断CT动脉期可达到100%的敏感性[4-6]。

（3）核磁共振（MRI）：MRI检查具有多序列成像、无创、无电离辐射及不必用造影剂的优点，MRI组织分辨率高，能够直观的观察胆管扩张形态、梗阻部位及梗阻端形态，有利于判断梗阻性质。MRI结合MRCP扫描对梗阻性胆汁淤积的定位、定性诊断较准确，指南中MRCP诊断胆总管结石的敏感性及特异性分别为87.5%～94.7%，75.0%～94.4%[2]，“Diagnostic Accuracy of MRCP as Compared to Ultrasound/CT in Patients with Obstructive Jaundice”中指出MRCP在诊断良、恶性胆道梗阻的准确性为98%，而CT在诊断良、恶性胆道梗阻的准确性分别为82.86%、91.43%[7]。

（4）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：ERCP是诊断梗阻性胆汁淤积应用最为广泛的方法，不仅可以确定梗阻的性质、部位和范围，也可经ERCP行组织学及细胞学诊断。ERCP的诊断率因梗阻部位，范围、形态以及操作者的熟练程度及经验而不同。大量文献指出ERCP在梗阻性黄疸的诊断，尤其恶性梗阻性黄疸的早期诊断及鉴别诊断优于B超及CT检查[8-10]。同时ERCP也可联合多种辅助检查以提高对梗阻性黄疸的诊断率，如IDUS/EUS、胆胰管镜、多种成像技术及分子生物学检测。胆胰管镜适用于胆、胰管狭窄和导管病变时，具有更直观、准确性高等优点。NBI、AFI、EOCT及ISCM均可以提高梗阻性胆汁淤积的诊断率，也可提高区分良恶性梗阻的能力。ERCP下也可行多种常规活检技术。石莹，陈晓星等指出ERCP单纯用于诊断已逐渐减少，有被MRCP及CT取代的可能[11]。余华等在文献中指出ERCP对梗阻性胆汁淤积病因诊断符合率明显高于MRCP。ERCP、MRCP对胆系结石所致梗阻性胆汁淤积诊断符合率差异无统计学意义（P>O．05）。ERCP对胆系结石以外的病因所致梗阻性胆汁淤积的诊断符合率明显高于MRCP，并得出结论：在明确病因方面的作用，目前MRCP尚不能取代ERCP[12]。

（5）经皮经肝胆管造影（PTC）：PTC能清楚显示胆道扩张和梗阻末端的影像，可判断梗阻的平面和初步确定梗阻的原因。Jung等的研究显示梗阻性胆汁淤积患者在PTBD操作过程中或后行胆管内钳夹活检的敏感性、特异性及准确度分别为78.4%，100%和79.2%[13]。也有研究表明PTBD过程中行活组织检查过程安全，且可以提高恶性胆道梗阻的诊断准确度[14-15]。

（6）胆胰管内超声检测（IDUS）/超声内镜（EUS）：EUS适用于远端胆道梗阻患者，对于恶性梗阻性胆汁淤积的病因学诊断有较高的灵敏度和准确性，在分辨良、恶性梗阻性胆汁淤积中具有重要意义。ERCP联合IDUS对胆道疾病的诊断准确度高于单纯ERCP检查，IDUS可作为ERC的补充诊断，且不会增加其术后并发症的发生率[16]，Meister等对397名行ERCP联合IDUS的患有胆道狭窄的患者进行回顾性研究发现IDUS的敏感性、特异性及诊断准确度分别为97.6%，98%和92%[17]。IDUS可明确梗阻性胆汁淤积是胆管本身疾病或为胆外疾病引起，对胆管癌的进展、胆管狭窄程度作出判断。多项研究已表明IDUS在评估不伴有肿块的胆道狭窄中具有较高的敏感性和诊断准确率，分别约为80%和90%[18-20]。

（7）分子影像诊断：分子影像学包括成像手段及特异性探针两项技术。以同位素标记作为探针的闪烁扫描法，如PET-CT、SPECT等为最常见的分子成像方法。一项123名怀疑胆管癌的病人的研究表明，PET-CT在局限性淋巴结转移（75.9%与60.9%）及远处淋巴结转移（88.3%与78.7%）的诊断准确性高于CT，但在原发灶的诊断准确性上与CT及MRI/ MRCP无明显统计学差异[21]。目前恶性梗阻性胆汁淤积探针的研究则相对困难，尚未见恶性梗阻性胆汁淤积特异性探针的报道。

2.非影像学检查

（1）细胞及活组织检查：脱落细胞检查主要用于胆管本身的病变，可用来鉴别胆管良、恶性病变引起的梗阻性黄疸。脱落细胞检查在诊断恶性胆道梗阻中的检出率较低。Yagioka H等研究了214例恶性胆道狭窄病人，分别进行胆汁脱落细胞、毛刷细胞和钳夹活组织检查。上述三种方式的敏感性分别为30%（28/93）、48%（62/130）和41%（47/114）[22]。毛刷细胞检查可获得大量有代表性的细胞，但其敏感性并不高，故大多情况下在行刷检的同时行活组织检查。“Compar

ison of brush and basket cytology in differential diagnosis of bile duct stricture at endoscopic retrograde cholangiopancreatography”中提出刷检的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确度分别为75.0%、100.0%、100.0%、66.7% 和83.3%[23]。活组织检查操作简单、安全、准确率高、无严重并发症，在行ERCP及PTCD的同时可以获得病理诊断。Navaneethan U等人在有关毛刷细胞和管内活组织检查诊断恶性胆道梗阻的荟萃分析中指出毛刷细胞汇总敏感性及特异性为45%和99%，汇总诊断率为33.43%，管内活组织检查的汇总敏感性及特异性为48.1%和99.2%，汇总诊断率为43.18%，并且总结出即使同时应用两种方法只能提高其敏感性[24]。

（2）生化检查：当胆道阻塞时碱性磷酸酶（AKP）及胆红素会升高，但对诊断良、恶性梗阻性黄疸价值不大。临床中对于怀疑胆道恶性肿瘤的患者通常检测CA-199及CEA。文献指出CA-199高于37U/ml在胆道恶性肿瘤病人的诊断有约74%的敏感性，但其特异性及诊断准确度极低[25-26]。CEA通常作为大肠腺癌的肿瘤标志物，也有文献指出CEA在胆管癌的诊断中有33%～68%的敏感性及79%～95%特异性[26]。

（3）基因诊断：近年研究发现，胰腺癌组织中存在多个异常表达的miRNA，其中某些miRNA在胰腺癌早期病变中即有异常的表达水平，故miRNA有望成为胰腺癌早期诊断的生物标记物。Li L等的研究指出人类胆汁中胞外膜泡（EVs）的存在，且EVs含大量的miRNA，在胆管癌的诊断中得出67%的敏感性及96%的特异性，总结此法即稳定又有可重复性，具有潜在的临床应用价值[27]。马怀源，李肖等提出K-ras基因突变诊断技术的研究有望改善早期恶性梗阻性黄疸低诊断率的现状[28]，Kim YS等对119名恶性梗阻性胆汁淤积患者行ERCP下毛刷细胞学检查，并对其中97人加做了P53 和K-ras染色，P53染色的敏感性为88.2%，K-ras染色的敏感性为84.0%，得出细胞学检查联合P53染色可以提高对恶性梗阻性黄疸的诊断准确度，而K-ras则不能[29]。

二、治疗

1. ERCP

常用于胆总管结石的治疗。对于不能手术根治的恶性梗阻性胆汁淤积的患者，可明显延长生存时间、提高生存质量。其创伤小，易于被患者接受，可以满足不同经济条件的患者，并且可以重复多次操作，能够达到有效减黄、减压的目的。ERCP + EST使胆道失去括约肌作用，胆道内压力降低，有助于胆汁的引流，是有效解除胆总管下段梗阻的措施。EPBD与EST适应症相同，尤其适用于年轻患者、需保留胆道括约肌功能者及EST术高位患者。EST困难者行EPBD术，能有效地钝性切开乳头，并行较大结石的取石或碎石取石术，同时可明显减少出血、穿孔等并发症。ENBD为胆道梗阻减黄的主要手段之一，ENBD引流时间不宜过长，一般控制在1周以内，以免大量胆汁丢失。ERCP下行胆道支架植入术是恶性梗阻性黄疸的主要减黄、减压方式。胆道支架根据材质可分为塑料支架及金属支架两种，一般认为塑料支架多用于短期引流，如胆道良性狭窄及恶性梗阻的术前减黄，金属支架适用于长期引流的患者，如失去手术机会的恶性梗阻性黄疸患者。Soderlund C等研究指出比起塑料支架3～4个月的通畅时间，金属支架的通畅时间可达9～12个月，但两者的生存时间差异无明显统计学差异，但金属支架可明显延长支架开放时间，减少抗生素的使用、ERCP的次数，缩短住院天数，降低最终的医疗费用等[30]。Kaassis M等指出对于已失去手术机会的恶性胆道梗阻，尤其没有肝转移，预计生存时间较长（3～6个月）的病人，金属支架有着良好的经济-效益比[31]。Kida M等指出覆膜金属支架移位后再次植入术相对于其他类型支架较简单，且无明显并发症，二次支架的通畅率及时间与原始支架类似。为了改善恶性梗阻性胆汁淤积患者的生活质量，由于覆膜金属支架的可移位性及其支架通畅时间较长，建议应用覆膜金属支架，即使非覆膜金属支架的通畅时间与前者类似[32]。王翀等的研究指出胆管癌的姑息性减黄治疗手段当中，介入支架置人内引流术在住院时间和术后生存期上要优于开腹胆道旁路手术。在不同介入方式当中，首选经内镜胆道支架置人术[33]。

2. PTCD

PTCD在临床上多用于晚期恶性梗阻性黄疸病人的生命延长，且多用于无法进行ERCP的恶性梗阻性胆汁淤积患者或ERCP失败后。目前临床上采用彩超引导下PTCD，在彩超实时引导下，肝内扩张胆管及血管显示清晰，具有操作简便，无辐射、疗效确切、穿刺成功率高及并发症少的特点，对治疗恶性梗阻性胆汁淤积具有重要的临床应用价值。但也有文献中指出虽然采用超声介导的PTCD可以选择较为理想的靶胆管，但穿刺时仍存在一定的盲目性，PTCD置入支架时胆漏、出血等并发症的发生率较高，当支架再堵塞后ERCP途径更换、疏通或再放置支架较PTCD途径更容易[34]。PTBS也是一种有效治疗恶性梗阻性胆汁淤积的方法。Bai AG等研究表明恶性梗阻性胆汁淤积的治疗中PTBS的短期疗效及长期疗效均优于PTBD[35]。Khashab MA等指出对ERCP失败的病人而言，PTCD较EGBD总花费更高，且再次介入率明显高于EGBD[36]。PTCD减黄效果切确，但大量丢失胆汁易并发水、电解质、酸碱平衡紊乱，且患者日常生活、行动不便，临床应用受到一定的限制。目前PTCD主要用于术前减压、减黄以及其他疗法不成功后的替代疗法[33]。由于PTCD不能降低手术死亡率，且可引起血性或胆汁性腹膜炎，因此对于术前是否常规应用此法减黄，目前尚有争议。

3.外科治疗

对于胆总管结石引起的黄疸通常采取胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术。恶性梗阻性胆汁淤积的手术治疗大致分为根治性手术及姑息治疗。恶性梗阻性胆汁淤积患者大部分为年龄较大、梗阻时间较长、肿瘤侵犯较广，已失去根治手术机会，为解除黄疸、延长生存期、改善生活质量，宜行姑息性手术治疗。与介入治疗相比手术治疗创伤较大，恢复较慢，住院时间普遍比介入术后病人要长，且术后并发症较重。王翀等人对胆道旁路手术及介入手术两组病人多种因素进行比较，选择胆道旁路手术组病人的术后生存时间普遍短于介入组[33]。梁君蓉等对恶性胆道梗阻的手术与ERCP临床疗效及安全性进行比较，指出两者疗效相当，ERCP术后并发症少、肝功能恢复快[37]。

三、结论

综上所述，良性梗阻性黄疸的诊断多采取MRCP及ERCP等影像学诊断，其治疗方式为手术治疗或ERCP，ERCP更适用于肝外胆管良性狭窄。对于恶性梗阻性胆汁淤积，需要结合影像学和实验室检测提高其早期诊断率。B超、CT及MRI可同时确定胆管内、外病变，MRCP、ERCP可定位、定性，ERCP结合IDUS及活检可提高诊断率。手术治疗、ERCP、PTCD均能解除恶性胆道梗阻，缓解症状，三者远期疗效相当，但手术治疗创伤大，恢复较慢，住院时间普遍比介入术后病人要长，且术后并发症较重。PTCD与ERCP均为安全有效的姑息性治疗措施，PTCD丢失大量胆汁，容易并发水、电解质及酸碱平衡紊乱，ERCP操作性好，患者易于接受，可以满足不同经济条件的患者有较好的治疗效果，可作为失去手术机会恶性梗阻性胆汁淤积患者的首选治疗方式。

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（本文编辑：崔晓丙）

·综述·

收稿日期：（2015-07-14）

DOI：10.3969/j.issn.1672-2159.2015.05.037

通讯作者：苏秉忠，E-mail：shubz@sina.com