如何提高体外冲击波碎石的成功率

伏 旭，岳中瑾

(兰州大学第二医院泌尿外科，甘肃兰州 730000)

·综 述·

如何提高体外冲击波碎石的成功率

伏 旭，岳中瑾

(兰州大学第二医院泌尿外科，甘肃兰州 730000)

体外冲击波碎石是治疗泌尿系结石的一线治疗方案，然而体外冲击波碎石(ESWL)并非对所有泌尿系结石治疗均有效，使用ESWL治疗仍然存在一定的失败率。因此，就如何提高ESWL成功率，我们从以下三个方面进行综述：术前病例的选择；术中操作(包括选择合适的冲击波频率、耦合介质及疼痛干预)；术后排石的方法。以期协助临床更好地运用ESWL治疗泌尿系结石、提高其成功率。

体外冲击波碎石术；碎石成功率；耦合介质

体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是80年代兴起的新技术，广泛用于泌尿系结石的治疗，是利用冲击波的应力作用和空化作用将结石粉碎[1]。作为一种非侵入性治疗方法，ESWL具有安全、疗效高、损伤小、并发症少、恢复快等优点，不需要麻醉或仅需要少量安定镇痛药物即可完成治疗全过程。故门诊即可进行，易被患者所接受，不仅适用于肾结石，也适用于输尿管结石。尽管如今出现了经皮肾镜碎石术及输尿管镜碎石术，但ESWL仍然是2 cm以下肾结石的首选治疗方法[2]。而且对于小儿来说，它也是一种安全、有效、没有远期肾功能损害的可选治疗方案[3]。然而对于符合ESWL适应证的泌尿系结石患者，在进行ESWL治疗过程中，如果处理不当，仍然有不小的失败率[4-5]，即碎石失败或碎石后结石难以排出，甚至出现肾积水、感染等严重并发症，只能通过其他手术方式解决，在不同程度上增加了患者的痛苦。因此我们查阅了相关文献，对于如何提高ESWL成功率做一综述，希望能够对临床医师治疗泌尿系结石有所帮助。以下将按照ESWL的操作过程，分别从术前、术中、术后三个时间段中所存在的问题进行阐述。

1 病例的选择

行ESWL治疗之前，选择适合进行ESWL的患者至关重要。术前明确诊断及合理选择是提高碎石成功率的第一步，有报道称未经选择的尿路结石，碎石成功率只有47%[6]。

1.1 结石体积 结石的体积是影响ESWL疗效的重要因素[7]。有报道称>2 cm的结石其碎石成功率不到50%[8]，结石体积越大，自行排石几率越小，过大的结石一次治疗难以完全粉碎，且粉碎后由于碎屑过多，容易堆积在输尿管形成“石街”从而造成输尿管梗阻，结石停留于输尿管内时间越长，因梗阻而造成的肾功能损害也就越严重，进而使结石碎片排出过程中的动力减弱。另外滞留结石还能刺激周围组织的炎症反应，形成局部狭窄，加剧梗阻，导致恶性循环[9]。欧洲泌尿外科指南指出：对于>15 mm的低位肾结石，仍然建议使用输尿管软镜碎石术或者PCNL[10]。现在普遍认为，对于<2 cm的肾结石、<1 cm的输尿管上段结石，ESWL仍然是首选治疗方案。然而对于单个肾盂或盂管交接处的巨大结石，患者一般状况良好没有其他合并症等因素，且患者拒绝开放手术、PCNL情况下，仍然可以采用ESWL治疗，而且成功率并不低[11]。

1.2 结石部位 结石的部位与ESWL成功与否也有重要的联系。对于碎石机容易击碎的结石来说，上盏者比下盏者疗效好[12]，肾盂者比肾盏者疗效好，肾脏者比输尿管者疗效好。对于膀胱结石，由于结石一般较大，且多合并感染、前列腺增生等因素，一般不选择ESWL治疗。

1.3 年龄 最近有研究表明，年龄因素对治疗的成功率有不容忽视的影响，这可能与年轻者肾脏分泌尿液功能良好、输尿管肌肉收缩强度大而使其更容易排石有关。

1.4 伴发肾积水 对于结石伴肾积水患者，轻中度积水者治疗成功率明显优于重度积水者，这是由于后者分泌尿液功能差、ESWL后短期内肾功能抑制使得结石无法有效排出。因此对于重度肾积水患者，应选择更加积极的治疗方法，以挽救患者肾功能。

1.5 结石成分 结石成分对于碎石成功率同样重要。临床常见的结石依次为一水草酸钙结石、二水草酸钙结石、羟基磷灰石、尿酸石、磷酸镁铵结石和胱氨酸结石等。大多泌尿系结石为混合结石，成分不同其硬度也不同，硬度越大，碎石成功率越低。例如一水草酸钙结石多呈树木年轮状排列，各层间排列细致整齐，内部连接紧密，质地较为坚硬，冲击波碎石疗效较差[13]。有报道指出，二水草酸钙由于晶体间连接较松散，结石质地比较疏松，碎石成功率明显高于一水草酸钙晶体[14]。有学者已应用螺旋CT薄层扫描技术测定患者体内结石的CT值，为判断结石组成提供积极的参考价值[15]。MASSOUD等[16]使用平扫CT测定305例泌尿系结石患者结石衰减值(stone attenuation values，SAV)，发现当SAV<500 HU时，建议通过ESWL治疗，并且相应的ESWL适应证是可以扩展的，比如结石的大小、位置、年龄、肾功能等等；当SAV为500～1 000 HU并且合并有肥胖、肾下盏结石时，不建议通过ESWL治疗；当SAV>956 HU时，无论何种情况，不建议ESWL治疗。

1.6 肥胖 另外体重指数和臀围是影响输尿管结石ESWL成功率的重要因素[17]，因此过于肥胖的泌尿系结石患者不宜行ESWL治疗。

2 碎石术中的相关因素

2.1 冲击波频率的选择 冲击波频率也是一种决定ESWL成功率的重要因素，无论碎石机工作电压如何变化，粉碎一粒结石总的震波数和每次震波能量的乘积几乎是一个恒定的值[18]。低频率的冲击波可以减少组织的损伤，提高碎石率[19]。欧洲泌尿外科指南提供的最佳频率是60次/min。最新的研究指出，在ESWL治疗时，冲击波频率在30～45次/min与60～80次/min，其碎石成功率对比结果无统计学意义[20]。

2.2 耦合介质 耦合同样是一个影响ESWL成功率的因素。现代碎石机耦合介质基本都是水囊式，这样冲击波头可以通过水囊直接与人体接触使得冲击波能量基本能全部作用于结石，大大提高了碎石效率，但是它也有缺点，就是水囊经常会存在气泡，而且它会干扰冲击波的传播，影响碎石的成功率。最近的研究表明，67%的患者在ESWL中有耦合不良现象，直接导致部分患者碎石失败，甚至是耦合介质中很小的气泡也会削减冲击波能量影响结石的崩解[21]。因此在ESWL中应定期观察水囊是否产生气泡，并及时清除气泡能够提高碎石成功率。

2.3 双J管的应用 有学者认为预置双J管会使结石周围空间增大，有利于碎石及排石的效果，但循证医学资料表明，双J管的置入并不会提高冲击波碎石的疗效[22]，反而影响ESWL的疗效，因此不推荐使用。

2.4 术中疼痛的干预 在ESWL过程中由于冲击波的刺激，大多患者会出现肾区疼痛，并且由于疼痛且长期保持一种治疗姿势，患者往往被动性地移动体位，造成了冲击波目标的偏移，从而影响ESWL的成功率，为了减小这种可能性，我们使用了一种固定绷带，主要起到一种固定作用，保证每一次的冲击波都能命中结石。并且它还可以缩短肥胖患者皮肤与结石的距离[23-24]。同时为了缓解术中疼痛，目前大多采用药物干预[25],常用的止痛剂有：双氯芬酸钠、局麻药、双氯芬酸二乙胺凝胶[26],研究显示，虽然三者对比没有统计学意义，但是肌注双氯芬酸钠效果要好于其他两种，且后者也可作为替代治疗。

3 碎石后结石残渣的清除

在ESWL术后比较常见的就是结石残留，因为输尿管有蠕动功能，有自排机制，因此我们忽略了ESWL后<5 mm的结石残渣。但是有报道指出这种残渣导致结石再生长的几率占21%～59%[27]。临床上常见的方法是嘱患者多饮水、多排尿，配合跳跃、倒立等帮助排石。目前最新的研究指出，聚焦冲击波可以将小结石或结石残片从梗阻位置移动至非梗阻位置，并随尿液排出体外，并且对组织损伤微乎其微[28]。因此对于常规方法无法顺利排石的患者，我们可以结合聚焦冲击波，再结合跳跃、倒立等辅助排石[29]，ESWL的成功率可能会有很大的提高。

另外，可以通过药物辅助排石，有排石颗粒、坦索罗辛、索利那新等等，国内外相关报道很多，尤其以高选择性α受体阻滞剂坦索罗辛的效果为好，该药可通过作用于输尿管壁内的α1受体，解除输尿管痉挛，扩张输尿管腔，促进并加快输尿管结石ESWL后碎石的清除，降低术后“石街”的形成几率并且促进输尿管的自排[30]，并可减轻排石过程中肾绞痛程度和次数。

4 结 语

综上所述，要提高ESWL的成功率，关键在于碎石前掌握结石与尿路的关系，严格掌握适应证，充分考虑结石大小、部位、结石的化学成分及患者的肾脏功能、年龄、体重指数等影响因素，术中选择合适的冲击波频率，及时排除术中相关影响因素，如疼痛、耦合介质等。术后应用积极的排石治疗，进一步提高其成功率。相信随着碎石机的改进、治疗技术的日臻完善，在将来的临床工作中，ESWL可以得到更合理、更广泛的应用。

[1] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].第2版.北京:人民军医出版社.1995:375-410.

[2] BACH C,BUCHHOLZ N.Shock wave lithotripsy for renal and ureteric stones[J].Eur Urol，2011,10(5):423-432.

[3] AKIN Y,YUCEL S.Long-term effects of pediatric extracorporeal shockwave lithotripsy on renal unction[J].Res Rep Urol, 2014,28(6):21-25.

[4] WANG MQ, SHI QD，WANG XG, et al.Prediction of outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy in the management of ureteric calculi[J].Urol Res,2011, 39(1):51-57.

[5] HWANG I,JUNG SI,KIM KH,et al.Factors influencing the failure of xtracorporeal shock wave lithotripsy with Piezolith 3000 in the management of solitary ureteral stone [J].Urolithiasis,2014,42(3):263-267.

[6] FLALKOV JM, HEDICAN SP,FALLON B.Reassessing the efficacy of the DomierMFL-5000 Lithotriptor[J].J Urol,2000,164(3 Pt 1):640-643.

[7] TEKGUL S,CANAKLI F,EREN M,et al.Murat Eren,et al,Stone size is the sole factor in determining the outcome of eswl in children[J].Pediatric Urol,2008,4(1):23.

[8] LINGERMAN JE,SIEGEL YI,STEELE B,et al.Management of lower pole nephrolithiasis:a critical analysis[J].J Urol,1994,151(3):663-667.

[9] 黄成凤,毛亚南,黄莹.ESWL治疗输尿管结石59例失败原因分析[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(4):183-184.

[10] TURK C,KNOLL T,PETRIK A,et al.EAU guidelines on urolithiasis,2014:1-100.

[11] MEITEI KS,GUPTA S,SINGH AK,et al.Success of electromagnetic shock wave lithotripter as monotherapy in large renal calculi-Our experience[J]. Afric J Urol, 2013,19(4):179-183.

[12] AZAB S,OSAMA A.Factors affecting lower calyceal stone clearance after Extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Afric J Urol, 2013, 19:13-17.

[13] 张德元.尿石病[M].北京:中国科学技术出版社,1992:42-44.

[14] 张燕宾,何家扬,施国伟.体外冲击波碎石治疗输尿管结石疗效分析[J].现代泌尿外科杂志,2012,17(1):64-66.

[15] WISENBAUGH ES,PADEN RG,SILVA AC,et al.Dual-energy vs conventional computed tomography in determining stone composition[J].Urology,2014,83(6):1243-47.

[16] MASSOUD AM,ABDELBARY AM,AL-DESSOUKEY AA,et al.The success of extracorporeal shock-wave lithotripsy based on the stone-attenuation value from non-contrast computed tomography[J].Arab J Urol,2014,12(2):155-161.

[17] YANG TK,YANG HJ,LEE LM,et al.Body mass index and buttock ircumference are independent predictors of disintegration failure in extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi[J].J Formos Med Assoc,2013,112(7):421-425.

[18] 董秉洲,陈国强,付续承,低能量体外碎石治疗上尿路结石450例[J].现代中西医结合杂志,2008,17(26):4146.

[19] RASSWEILER JJ,KNOLL T,KOHRMANN KU,et al.Shock wave technology and application:an update[J].Eur Urol 2011,59(5):784-796.

[20] NISHIYAMA R,KUBOTA M,KANNO T,et al.Does SWL for ureteral stone with less than 60 shock waves per minute improve treatment results?[J].Nihon Hinyokika Gakkai asshi,2014,105(3):97-101.

[21] BOHRIS C,ROOSEN A,DICKMANN M,et al.Monitoring the coupling of the lithotripter therapy head with skin during routine shock wave lithotripsy with a surveillance camera[J].J Urol,2012,187(1):157-163.

[22] 邵永胜,黄祥.体外冲击波碎石术前置入输尿管支架治疗输尿管结石价值的系统评价[J].中国循证医学杂志,2010,10(11):1293-1301.

[23] ARGYROPOULOS AN,TOLLEY DA.Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century[J].Eur Urol,2007,52(2):344-352.

[24] HONEY RJ,HEALY M,YEUNG M,et al.The use of an abdominal compression belt to reduce stone movement during extracorporeal shock wave lithotripsy[J].J Urol,1992,148(3 Pt 2):1034-1035.

[25] BACH C,ZAMAN F,KACHRILAS S,et al.Drugs for pain management in shock wave lithotripsy[J]. Pain Res Treat, 2011,2011:259426.

[26] LIU J,ZANG YJ.Comparative study between three analgesic agents for the pain management during extracorporeal shock wave lithotripsy[J].Urol J,2013,10(3):942-945.

[27] SKOLARIKOS A,ALIVIZATOS G, ROSETTE J.Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years later.Complications and their prevention[J]. Eur Urol,2006,50(5):981-990.

[28] CHIONG E,HWEE ST,KAY LM,et al.Randomized controlled study of mechanical percussion,diuresis,and inversion therapy to assist passage of lower pole renal calculi after shock wave lithotripsy[J].Urology, 2005,65(6):1070-1074.

[29] HARPER JD,SORENSEN MD,CUNITZ BW,et al.Focused ultrasound to expel calculi from the kidney:safety and efficacy of a clinical prototype device[J]. J Urol,2013,190(3):1090-1095.

[30] QADRI SS,EL KHALID S,MAHMUD SM.Effects and outcome of Tamsulosin more than just tone clearance after extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi[J].J Pak Med Assoc,2014,64(6):644-648.

(编辑 王 玮)

2014-12-10

2015-02-02

伏旭(1983-)，男(汉族)，医学硕士，住院医师，研究方向为泌尿系结石.E-mail: wapkdc@163.com.

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.020