江西省公共卫生支出公平性的实证分析——基于基尼系数和泰尔指数的视角

许 莉，周东良

江西师范大学财政金融学院，江西南昌，330022



江西省公共卫生支出公平性的实证分析
——基于基尼系数和泰尔指数的视角

许 莉，周东良

江西师范大学财政金融学院，江西南昌，330022

以江西省辖下11个市作为考察对象，基于江西统计年鉴的有关数据，利用基尼系数和泰尔指数对2003-2012年间江西省公共卫生支出的均等化配置进行了实证分析。研究结果表明：一是基尼系数和泰尔指数数值较小，表明江西省的公共卫生支出相对公平，但不公平性仍然存在；二是人口维度测度的总体差异在2003-2007年主要是由区域间差异引起，在2008-2012年主要是由区域内差异引起；三是GDP维度测度的总体差异主要由区域内差异引起，但区域间差异的影响有逐步扩大的趋势；四是人口维度测算出的泰尔指数比GDP维度测算出的泰尔指数要小，江西省各市卫生支出相对于人口的分布比相对于GDP的分布更公平。

公共卫生支出；基尼系数；泰尔指数；公平

公共卫生事业是关系到国计民生的一件大事，其公平性从某种层面上反映出社会的公平程度，实现公共卫生服务均等化对构建社会主义和谐社会具有重要意义。国务院于2009年3月17日颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出了提供均等化的基本公共医疗卫生服务的目标，以求逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距[1]。由于公共卫生具有受益的非排他性、消费的非竞争性及效用的不可分割性等公共特征，从政府支出的角度探讨其公共性可以从源头上消解其非公平性。

就目前的研究来看，吴海峰[2]、王晓霞[3]、邱虹[4]、祝群[5]、陈丽[6]等运用描述性统计方法探讨了重庆、天津等地的医疗卫生非均等性现状，并给出了相应的方针对策建议；李齐云[7]、杨宜勇[8]、张文礼[9]等建立指标体系，通过测度卫生机构数、人员数、病床数等指标的变化趋势，认为非均等化在下降，但差异依然很明显，而财政转移支付则有利于缩小地区间可及性公共卫生服务产出差距；葛凌霄[10]、王晓杰[11]、兰相洁[12]、李杰刚[13]、刘小勇[14]等建立基尼系数或泰尔指数模型，分析了城乡间、东中西三大区域和河北省卫生资源配置状况，得出结论：非均等化在不同程度上存在，但近几年来差异在减小，地区间公共卫生服务存在差距的条件有所收敛。

总体而言，从研究方法上看，当前对公共医疗卫生服务均等化的研究大多停留在简单的描述或概括层面，进行建模定量分析的较少；从研究层面上看，大多数的文献研究集中于从国家层面，或地域间的对比，研究本省、本市的均等化相对较少。目前,尚未有学者对江西省公共卫生服务均等化进行定量研究，本文运用基尼系数和泰尔指数对江西省的有关情况进行实证分析。

1 研究方法、数据来源和区域划分

1.1 研究方法

基尼系数和泰尔指数是当前学者用来进行均衡分析的两种测度方法，本研究用其分析江西省卫生支出的均等化问题。基尼系数由意大利经济学家基尼提出，用来综合考察居民内部收入分配差异状况的一个重要分析指标，把它应用到公共卫生领域，用以衡量不同收入人群占有公共卫生资源的公平程度[1]，用如下公式进行基尼系数的计算：

(1)

其中，xi表示各地区按人均卫生支出由低到高排序后人口数占总人口数的比重，yi表示各地区按人均卫生支出由低到高排序后公共卫生支出占总支出的比重，si为累计公共卫生支出百分比。

泰尔指数最初由泰尔用来计算国家间的收入差异，将其运用到公共卫生服务均等化的测算中，通过考察组间差距和组内差距的变动方向和变动幅度，以此了解非均等化主要是由地区间差异引起还是地区内差异引起。本文运用许敏兰计算泰尔指数的公式：

(2)

(3)

(4)

(5)

其中,式(2)测算的是区域内各基本单元卫生支出的泰尔指数；式(3)、式(4)分别测算的是区域内泰尔指数Tw和区域间泰尔指数Tb，依次代表着卫生支出的区域内差异和区域间差异；式(5)表明了泰尔指数的可加分解性，即总体差异等于区域内差异加上区域间差异。E代表卫生支出总额，Ej表示各地区卫生支出总额，Eij表示各市卫生支出额；X表示江西省国内生产总值或江西省总人口数，Xj表示各地区GDP或人口数，Xij表示各市GDP或人口数。

进一步地，定义Tw/T作为区域内贡献率，而用Tb/T作为区域间贡献率。此外，用加权后各子区域的泰尔指数与总体泰尔指数的比值作为各子区域的贡献率，即(Ej/E)/(Twi/T)。

1.2 数据来源和区域划分

本文分析所需数据来自2003-2012年江西省统计年鉴，选取江西省辖下的南昌、景德镇、萍乡、九江、新余、鹰潭、赣州、吉安、宜春、抚州和上饶等11个市作为研究对象。在三区域划分上，赣南只有赣州，赣中包括吉安和抚州，其他各市归属于赣北。在五区域划分上，赣东包括上饶、鹰潭和抚州；赣北包括九江和景德镇；赣西包括萍乡、新余和宜春三市；赣南仍只有赣州；余下的吉安和南昌归入赣中。

2 实证分析

江西省地处我国东南偏中部、长江下游南岸，自改革开放以来，江西省的各项事业都取得了长足的进步。截至2012年，江西省国民生产总值达到了12 948.88亿元(以当年价格计)，总人口数为4 504万。但从全国范围来看，目前江西省尚处于经济相对落后的省份。表1列示了江西省历年卫生支出情况，可见卫生支出的绝对数是逐年增加的：其中2003年卫生支出额仅为1 500.15万元，而2012年则达到了16 693.94万元，是2003年的11倍多。在用来分析的10年里，卫生支出增长率基本维持在20%以上。卫生支出占财政总支出的比率更能反映出政府对公共卫生的重视程度，2003年占比为3.9%，2012年则达到了7.3%。从近几年的数据来看，卫生支出占财政总支出的比率稳定在7%以上，这表明医疗保障已成为政府的一项重要的财政支出。

表1 2003—2012年江西省卫生预算支出与财政支出相关关系(以2000年P=100换算) 单位：万元

注：表中数据来源于《江西统计年鉴》。

以上分析表明，江西省政府对公共卫生是高度重视的，逐步加大了卫生支出的投放力度，那么江西省各市是否存在不平等的待遇呢？现用基尼系数和泰尔指数进行卫生支出均等化的测度分析。

2.1 用基尼系数测算公共卫生支出的公平性

基尼系数可以从整体上测度公平性，江西省卫生支出的基尼系数如表2所示。

可以看出，在2003—2012年间，尽管基尼系数有稍微波动，但从总体上看，江西省公共卫生支出的基尼系数表现出明显的上升和下降两个时期。其中2003—2005年度为基尼系数的上升时期，即由2003年的0.145 1上升到2005年的0.160 2。结合表1，这一时期，卫生支出绝对值是明显增大的，表明在这一时期政府对公共卫生支出的均等化欠妥。这源于江西省是从2003年开始新农合试点，试点地区有限而造成卫生支出投入有所不同所致。2005—2011年度是基尼系数的下降阶段，即从2005年的0.160 2降至0.058 6，下降幅度达63%，这种变化部分源于新农合的普遍覆盖，部分源于新医改的推行。但到了2012年，基尼系数在前一年的基础上上升了0.011 8，增长了20.2%。至于上升趋势是否是持续，目前尚不明朗，有待进一步观察研究。

表2 江西省2003—2012年公共卫生支出基尼系数

注：数据来源同表1。

从总体视角来看，基尼系数在这10年间最大值为0.160 2，在2005年并不算很大，说明江西省公共卫生支出还是比较公平的。政府在实施财政政策时一定程度上考虑了公平的因素，但差异还是存在的。鉴于基尼系数只能从总体上描述公共卫生支出的公平性，下面将运用泰尔指数进行总体差异的分解。

2.2 用泰尔指数法测算公共卫生支出的公平性

用泰尔指数测算公平性对基尼系数起到补充作用，它不仅可以测算出江西省公共卫生支出的总体差异程度，还可以将总体差异分解为区域内差异和区域间差异，从而探求两者的贡献率。如前所述，本研究分三区域和五区域进行泰尔指数的计算分析，各区域的划分标准在前面已经说明，在此不再赘述。根据前述公式，得出三个区域划分的泰尔指数相关结果(表3)。由于赣南仅包含赣州一个市，故赣南区域内的泰尔指数为0，而且GDP和人口维度都是如此。

2.2.1 三区域划分

在三区域GDP维度下，赣中、赣北的泰尔指数最大值不超过0.05，表明两个地区的公共卫生支出还是比较公平的。但赣北的泰尔指数要远大于赣中的泰尔指数，源于赣中的抚州和吉安两市各方面因素相近，而赣北相差悬殊。具体而言，赣中的泰尔指数经历了2003-2006年的弱势上涨，即从0.001 95上升至0.00558 35。原因是此间处于新农合的试点阶段，与政策倾斜有关。自2006年后，赣中的泰尔指数虽稍有波动，但从总体上来说是下降的。其中2009年的上升归因于新医改的推行。自2011年后，赣中的泰尔指数趋于0，具有绝对公平的态势。

与赣中不同，赣北卫生支出的泰尔指数在2003-2008年间为上升阶段，上升是由于新农合的逐步试点推广，而时间区间不同在于新农合的辐散效应不同。此后几年，赣北的泰尔指数一直在0.025～0.035的范围内浮动。

表3 按照三区域划分的卫生支出泰尔指数

注：数据来源于《江西统计年鉴》，其中各年上行数据是从GDP维度进行 测算的，而下排括号里面的数据是从人口维度进行测算的。

进行泰尔指数的区域分解，发现区域内差异值要远大于区域间差异值。以差距最小的2011年为例。该年区域内的泰尔指数为0.019 5，而区域间的泰尔指数为0.012 1，相差0.007 4，数值不大，但相当于区域间的61%。

进一步地探讨了相应的泰尔指数对总体差异的贡献程度，详细数据见表4。可知，赣北差异占据了绝对领先地位，几乎是区域内差异的全部。此时，更容易看出区域内差异是影响总体差异的主要因素。在统计的10年中，区域内差异的贡献率都在60%以上，但不可忽视的是，区域间贡献率正在逐步加大。在三区域人口维度下，赣北的泰尔指数仍要远大于赣中的泰尔指数，两者都在2003-2005年间呈上升趋势，同样在2009年有所反弹，之后呈下降趋势。考察的10年间，赣中的泰尔指数最大值低于0.008，赣北的最大值低于0.022，再一次表明江西省的卫生支出的相对公平性。进行区域分解发现，区域内差异的最大贡献者是赣北。同GDP维度测量的不同，总体差异在2003-2007年主要是由区域间差异引起。而在2008年，区域内差异占据了优势，此后一直是总体差异的主要影响者。2012年，总体差异的65.5%由区域内差异引起，而只有34.5%由区域间差异引起。

表4 按照三区域划分的卫生支出泰尔指数贡献率

注：数据来源同表3。

综合比较两个维度泰尔指数的测算值，从GDP维度得出的泰尔指数普遍大于从人口维度得出的泰尔指数值，说明在这10年间，江西省各市卫生支出相对于人口的分布比相对于GDP的分布更公平。而且，应该看到泰尔指数经常不足0.1，说明江西省政府在作出卫生支出决策时，在一定程度上考虑了公平因素。另外，新农合和新医改的推行和推广成为泰尔指数波动的主要原因，期间可能有加大不公平性的可能性。但从总体上说，两个决策最终都在一定程度上降低了差异性。

2.2.2 五区域划分

鉴于三区域划分，赣北涵盖的市过多，可能是造成赣北区域内差异过大的原因。现将其扩展到五区域，即赣东、赣北、赣西、赣南和赣中，将其区域贡献率列示如下(表5)。赣北的贡献率较小，基本上不能达到0.07；赣中则是造成区域内差异的重要来源，在2006年之前贡献率都在50%以上，最低的2008年也在40%左右。另外，赣东和赣西的差异贡献率也占了很大比重。

比较区域内和区域间差异发现，在2007年之前，区域内差异处于弱势地位，区域间差异是影响总体差异的主要原因。但在2008年，区域内差异一跃达到了57%，首次超越了区域间差异，成为影响总体差异的重要原因。尽管在2010年再度出现了区域间差异大于区域内差异的情况，但就目前来看，区域内差异是造成总体差异的主要原因。

3 结论与建议

3.1 结论

本文首先探讨了江西省在2003—2012年间卫生支出的投放力度，运用基尼系数和泰尔指数衡量了江西省各市卫生支出的公平性问题，结果发现：(1)江西省政府对卫生投资还是比较重视的，卫生支出维持在7%以上。(2)基尼系数在2003-2005年是逐渐增大的，而在2005-2011年大体上是下降的。前者是新农合的试点推行造成，后者是新农合全面覆盖的效果。(3)在三区域下，从人口维度来看，总体差异在2003-2007年主要是由区域间差异引起，在2008-2012年主要是由区域内差异引起；从GDP维度看，总体差异由区域内差异引起，但区域间差异的影响有逐步扩大的趋势。(4)人口维度测算出的泰尔指数比GDP维度测算出的泰尔指数要小，表明江西省各市卫生支出相对于人口的分布比相对于GDP的分布更公平。(5)江西省卫生支出的泰尔指数小于0.15，表明江西省的卫生支出还是很公平的，但是各区域间的差异还是存在的。(6)在五区域划分下，区域内差异主要是由赣中差异引起的，而且区域内差异逐步取代区域间差异，成为影响总体差异的主要因素。

表5 按照五区域划分的卫生支出泰尔指数贡献率

注：数据来源同表1。

3.2 建议

虽然江西省卫生支出还是比较公平的，但不能忽视差异的存在。为了更好地推进社会的和谐发展，针对本研究结果提出以下推进公共卫生服务均等化的建议。

(1)确定均等化公共服务目标。目标是指导行动的先导，江西省公共卫生支出泰尔指数的减少，很大程度上要归因于新农合和新医改的推行。应该坚持新医改《意见》中“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的要求，不仅注重卫生经费和卫生资源等投入方面的均等化，还应注重服务质量等产出方面的均等化。

(2)积极推进城乡一体化格局的实现。城乡二元结构是制约人们享受同等社会福利的一个重要原因，要推进公共服务均等化，就得先打破这块坚冰。另外，经济发达地区与欠发达地区也存在着资源配置的失衡，可以适当加大对经济落后地区的财政补助，而相应减少对经济较好地区的投入。

(3)建立区域间公共资源的流动机制。应该明确的是，同等投入不一定取得同样的效果，医务人力资源因素是其中很重要一部分。高素质人才倾向于在大城市发展，欠发达地区则人才匮乏，可以通过实现城乡互动，即让城里医生定期下乡指导，乡村医生经常进修学习，从而提高医生整体素质。

(4)完善医疗保健制度。新农合的推行缓解了普通老百姓“看病贵、看病难”等问题，但目前新农合的补偿机制还不够完善，尚有外出务工人员、外地读书学生没有纳入其保障的范围。此外，必须打破“以药养医”机制，将药品业务从医院分离出来，避免药价虚高而引起的看病贵问题和因此而滋生的腐败现象。

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(责任编辑：周博)

10.3969/j.issn.1673-2006.2015.04.013

2014-09-08

江西省社会科学研究规划项目“江西省农村公共产品供需均衡研究”(11YG39)。

许莉(1977-)，女，江西南昌人,博士，副教授，硕士生导师，主要研究方向：经济数量分析方法及应用。

F812.45/R197.1

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1673-2006(2015)04-0046-06