吕文亮教授温病湿热证诊治验案拾贝

杨兆文指导：吕文亮

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉430061；2.湖北省中医院疑难杂症科，湖北 武汉430061

吕文亮教授温病湿热证诊治验案拾贝

杨兆文1指导：吕文亮2

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉430061；2.湖北省中医院疑难杂症科，湖北 武汉430061

温病；湿热证；吕文亮

吕文亮，医学博士，博士研究生导师，湖北中医药大学教授，全国名老中医药专家学术经验继承人。吕教授在临床中，善用温病理论辨治各种湿热型疑难杂症，处方及用药经验继承温病医家如薛雪、叶天士等人的思想，方以银翘散、宣痹汤、甘露消毒丹多见，显现“透风于热外，渗湿于热下”的主旨，用方加减精妙，效果明显。笔者师从吕教授，侍诊跟前，受益匪浅。现收录验案几则以供探讨。

1 理论探微

清代温病学发展空前，承仲景伤寒医学源流，出现许多对后世影响深远的医学思想。在湿热证的治疗上，薛雪在其所著《湿热病篇》中详细介绍湿热证的病机治法，如“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，指出湿热之证的病机是素体湿邪内盛，故较易感受外在湿热，内外合邪而致病。叶天士在《温热论》中指出：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合”。两者在湿热证病机认识上相同。湿热之治，当以中焦脾胃为病变中心，兼顾肺卫治表，病有湿温、湿热、温热之别，但俱当遵从“透风于热外，渗湿于热下”之治法，使湿热不能相搏结，治之则易；此外，治湿热当以辛温香燥之品，合用淡渗利湿之物，兼风则加入薄荷、牛蒡子之属，挟湿加芦根、滑石之流。

2 紫癜案

李某，男，15岁，2014年2月15日初诊。患者诉3天前因发烧（体温具体不详）在当地医院用激素和头孢治疗，3天后症状未见缓解，两大腿出现密布红色斑疹。诊见：体检见两侧大腿密布紫癜，手触之高出皮肤，有向腰部蔓延之势，手臂微见，胸背未见，小腿肌肉痠胀不已，咳则胸痛，咽部偏红。体温为37.3℃，白细胞（WBC）5.7×109/L，见舌红、苔薄微黄，脉浮数。吕教授诊之为外感风热，湿邪困阻，风热伤络，迫血妄行之风热表证。治当以疏风清热，辛凉解表之剂。处方银翘散原方加减：鱼腥草20 g，黄芪15 g，金银花、连翘、生地黄、荆芥、牛蒡子、淡竹叶、芦根各10 g，淡豆豉5 g，薄荷、桔梗各6 g，生甘草3 g。7剂，水煎服，嘱患者自主煎药，闻其药味。二诊（2014年2月22日）：诉上方服2剂后自觉身凉热退，诸症大减，余药未服，体检示双下肢紫癜色深，上肢紫癜消失，言小便偶黄，微咳，小腿时有痠痛，舌质淡红、苔转薄腻，脉浮略滑。中医诊为紫癜，辨证为风热、湿毒渐去。处方为续服上方，去生地黄、淡豆豉、荆芥，加苦杏仁10 g，川牛膝、桑叶各20 g，三七粉（冲服）3 g，水牛角（冲服）15 g。7剂，水煎服。三诊（2014年3月1日）：紫癜几乎全部消退，无新发，咳止。

按：叶天士《温热论》中谓：“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”［1］风热挟湿犯表，郁于肌腠，损伤血络，迫血妄行，以致身热不退，紫癜密布，以下肢甚者，因风热之邪偏走表，而湿性趋下也。本案当属风热表证，兼有挟湿，湿热相搏。腿肚痠痛是湿邪阻滞，气血不濡所致。方用银翘散，并寓“入营犹可透热转气”之义，用生地黄清热凉血，金银花、连翘透热解毒。用黄芪能托毒外出，助湿热毒邪向外透散。复诊可见已外透，有咳当用苦杏仁宣肺降气。加桑叶透肺中余热，兼能润燥养阴。加三七活血消斑，水牛角凉血解毒。银翘散名方，外感风热之证加减效果较优，温病更善专用。

3 湿疹案

孟某，男，46岁，2014年4月26日初诊。患者诉脑后及小腿反复出现片状湿疹5年余，伴有颈项不适，腰背不舒，右手臂胀痛，舌头溃疡，饮食差，大便或利、不实，小便偶黄，口中和，舌质略红、苔薄黄、边有齿痕，右边可见绿豆大小溃疡，脉沉细。吕教授诊为湿疹，认为此乃脾肾不足，痰湿蕴毒，外郁肌肤，太少同病。当以甘露消毒丹合麻黄连翘赤小豆汤加减，宣表除湿，清热解毒。处方：薏苡仁30 g，茵陈、葛根、白鲜皮、苦参、当归、滑石（冲服）、茯苓、车前草、车前子各20 g，连翘15 g，麻黄、淡竹叶、白豆蔻、藿香、木通、肉桂、白术、生甘草各10 g，黄连、干姜各6 g。7剂，每天1剂，分3次温服。二诊（2014年5月3日）：言诸症俱消，另诉左肩痠痛。察舌脉见舌质略红、边有齿痕，脉偏弦。以上方加海风藤20 g，羌活10 g，续用7剂，祛风通络除湿，诸症悉愈。

按：湿热蕴毒，泛溢肌肤。在上者，脑后湿疹，兼有腰背颈项不适，乃太阳经湿热困阻。在下者，湿性下趋，出现小腿部湿疹。此湿热证，太阳经气不利，当从仲景伤寒治法。湿流下焦，当顺势利导，薛雪《湿热病篇》第11条文讲：“湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻，萆薢，通草等味。”［1］遂处方甘露消毒丹清热利湿解毒。太少合病，表里同治，本证有脾肾之虚，故寒温并用。对于湿热证治疗，不可过用寒凉，所谓“法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故也？湿热一去，阳亦衰微也”。所以吕教授用药顾其阳气，入干姜，肉桂温补脾肾阳气，合用苦参、白鲜皮是经验用药。复诊可见湿热之邪殆尽，然风邪犹存，以其善动不居，以右易左，更加海风藤、羌活祛风通络。

4 皮肌炎案

邵某，男，40岁，2014年4月12日初诊。因四肢关节疼痛肿胀20余天前来诊，自诉3月8日因肺部感染（革兰氏阳性菌感染）在武汉天佑医院住院用抗生素治疗，后因住院房装修油漆引起四肢关节疼痛、肿胀近20天，在武汉市中西医结合医院治疗，怀疑结缔组织病。诊见：四肢关节肿胀、疼痛，有发热感，间断性低热（体温37.5～38.0℃），手背散在疮疹，手指红色，指头红肿如杵，口干喜温饮，咽中有痰，口苦，二便正常，舌质红绛、苔根黄黏，脉滑数有力。吕教授诊为湿热痹证，乃因风热挟湿，湿热蕴毒，阻滞关节所致，遂处方宣痹汤加减：薏苡仁、桑叶各30 g，连翘、黄芩、淡竹叶、当归、丹参、忍冬藤、滑石各20 g，蚕砂、苦杏仁、薄荷、片姜黄、清风藤、佩兰、黄柏、龙胆草、枳壳各10 g。14剂，水煎服，每天1剂。患者于5月3日复诊，言诸症明显减轻，外院检查怀疑皮肌炎，现用环磷酰胺进行治疗，局部散在红丘疹，口干，寐差，舌质略红、苔薄，脉滑。前方有效，效不更方，处方以上方去佩兰、黄柏，加红花6 g，夜交藤、远志各20 g。 7剂，水煎服，以继续清热除湿行痹，减轻患者症状，稳定病情。

按：吴鞠通《温病条辨》有言：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”［2］。宣痹汤能蠲痹除湿，清热利湿，通利关节。本案患者证属湿热蕴毒，闭阻关节。湿痹疼痛明显者，当从“痛甚加片子姜黄二钱，海桐皮三钱”［2］。咽中有痰合并口干苦，是湿热伤中，热盛伤津的表现。湿热阻滞，关节血行不利，故加当归、丹参之类活血养血，佐以藤类药祛风湿通络。黄柏、龙胆草苦寒败热，燥湿力强。从复诊效果看，对于皮肌炎等证属现代医学所说的风湿免疫性疾病，症情复杂难治，能14剂使患者证轻痛减当属不易。后加红花活血消肿，夜交藤宁心安神，续用原方维持疗效。

5 消渴案

周某，女，29岁，2014年3月15日初诊。患者因口干伴有乏力1周余就诊，自诉口干严重，疲倦乏力，易饥饿，少气懒言，胸中烦闷，月经量少，周期长，嗜睡，偶有腰痛，小便色黄，舌质淡、苔根薄少，脉见缓象。吕教授诊为气阴耗伤之消渴症。外感湿热之邪入里耗损气阴，或脾胃气阴不足导致津不上乘，故口干与乏力并见。当以益气养阴之法治其虚，以健脾化湿之剂祛其邪。方用李氏清暑益气汤加减：炙黄芪、茯苓各20 g，陈皮、党参、苍术、白术、当归、葛根、生甘草、五味子、沙参、黄芩、枳壳、淡竹叶各10 g。7剂，水煎温服，每天1剂。3月22日复诊：诸症大减，口微干，舌质淡红、苔薄白，脉缓有力。仍以上方不变，加天花粉20 g，桑叶10 g。续服7剂，巩固疗效。

按：薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治。”［1］外感湿热，入里伤津耗气，有如中暍，然本案患者3月所得之证，非王氏清暑益气汤所主。湿热之邪碍胃伤脾，热久耗伤气阴，故见口干乏力。诚如薛氏所言，湿热由外入里，停留中焦，当从东垣清暑益气汤治中焦脾胃，湿困脾，热伤阴，遂加茯苓、淡竹叶渗湿于热下，湿去热孤也。消补并用，气阴得补，湿热亦除。复诊加桑叶透余热，天花粉生津润燥。方以清补为主，祛邪为辅，证因同治。

6 小结

论治湿热之证，乃温病源流。上四案有湿热挟风犯表者，有湿热泛溢肌肤者，有湿热蕴毒阻滞关节者，有湿热耗气伤阴口干者。病有所异，证治一同，异病同治之理。观吕教授用药，挟风兼表当善用清轻透表之品；湿滞中焦，多用茯苓，滑石之流。湿易与热相合，蕴结难解。在上焦者，当以“其高者，因而越之”，麻黄、桑叶、金银花之类可证；在下焦者，当以“其下者，引而竭之”，滑石、竹叶、茯苓之属可从。湿热在气，方可清气，入营犹可透热转气。综上言之，湿热之治，治从脾胃，分清上下，卫气营血，证分三焦，盖其要义。

［1］杨进.温病学［M］.北京：人民卫生出版社，1989： 383-509.

［2］方药中，许家松.温病条辨讲解［M］.北京：人民卫生出版社，2007：347-348.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2015）02-0294-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.134

2014-08-06

杨兆文（1992-），男，2011级中医教授实验班本科生。

吕文亮，E-mail：lvwenliang66@126.com。