《伤寒论》少阴病阳虚寒凝证证治探析

张广政，高霖

龙岩市中医院，福建 龙岩 364000

◆医案感悟杂谈◆

《伤寒论》少阴病阳虚寒凝证证治探析

张广政，高霖

龙岩市中医院，福建 龙岩 364000

阳虚寒凝证；麻黄附子细辛汤；辨证论治

麻黄附子细辛汤为医圣张仲景之助阳解表、扶正祛邪的代表方剂之一。笔者从医数十年，若阳虚寒凝证存在于少阴经络所行之处，多用麻黄附子细辛汤加减，每获良效。今从自身临证实践以及所见所感，浅谈此方的临床运用体会。

1　原文

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281条）少阴病，始得之，反发热，脉沉细，麻黄附子细辛汤主之。（301条）

2　现代解读

脉微细，但欲寐是少阴病的纲领证。生理上，少阴属于心肾两脏，心主血，主火；肾藏精，主水。病理上，病则心肾两虚，水火失调。阳气衰微，则鼓脉无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。心虚神不充则精神萎靡，肾虚精不足则体力疲惫，因此患者呈似睡非睡、闭目倦卧的衰弱病状。

麻黄附子细辛汤是少阴病寒化兼表的证治。少阴病寒化不应发热，今始得之即出现发热，故谓之“反发热”，乃是少阴阳虚复感外邪而兼夹表证，故除发热外，当有无汗恶寒、身痛等证。然太阳病发热，其脉当浮，今脉不浮而沉，知非纯表证。脉沉主里，为少阴里虚寒之征象。

3　古代医经、医家论述

《内经·灵枢》手少阴心经络脉“系舌本，属目系”。足少阴肾经“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”；足少阴经别“直者系舌本，复出于项，合于太阳”。

《医宗金鉴》：少阴肾经，阴盛之脏也，少阴受邪则阳气微，故脉微细也；卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪则阴盛而行阴者多，故但欲寐也，此少阴病之提纲。后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。又：少阴病，谓但欲寐也。脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳，则两感之寒邪，均得而解之矣。

徐灵胎：少阴病三字所谈者广，必从少阴现证，细细详审，然后反发热，知为少阴之发热，否则何以知其非太阳阳明之发热耶？又必侯其脉象之沉，然后盖知其为少阴无疑也，凡审证皆当如此。

4　辨证分析

少阴一经兼水火二气，由于致病因素和体质不同，少阴病有从寒化、热化两种类型。阳虚寒化证，是由于心肾阳气虚衰，邪从寒化，阴寒内盛所致，以无热恶寒身倦、呕吐、下利清谷、四肢厥逆、精神萎靡、小便清白、脉沉微、舌淡苔白为主要脉证。若阴寒之邪太盛，逼迫虚阳浮越于外，还可出现面赤、燥扰不宁、反不恶寒等真寒假热征象。阴虚热化证多由心肾阴液不足，虚热内生，邪从热化，以致肾阴虚于下，心火亢于上而成，以心烦不得眠、口燥咽痛、舌红少苔、脉细数等为主要脉证。

5　病案分析

5.1牙龈肿痛案例1：任某，女，46岁，门诊号：352610030868，2012年8月10日初诊。右侧牙龈肿痛1周，口淡无味，神倦乏力，舌淡红、苔薄白，脉细。查体可见患者牙龈肿而不红。方用麻黄附子细辛汤加味，处方：麻黄、附子、细辛各10 g，党参、黄芪各20 g。每天1剂，连服3天。2012年8月13日二诊，药后牙龈肿痛减轻，续用3天，牙龈肿痛缓解。随访一月未再复发。

例2：李某，男，58岁，病案号：352660199746。曾于2012年10月5日院外就诊，牙龈肿痛2天，牙龈肿而不红。既往史：患者有食道恶性肿瘤术后病史5年。处方：黄精、熟地黄、扁豆、山药、芦根、牛膝、骨碎补各15 g，甘草3 g，茯苓10 g。每天1剂，连服3天。服用3剂后，症状未有缓解。2012年10月8日初诊，牙龈肿痛1周，症状同前，舌质淡红、苔薄白，脉细，方用麻黄附子细辛汤加味，处方：麻黄、附子、细辛各10 g，党参、黄芪各20 g。每天1剂，连服2天。2012年10月11日二诊：牙龈肿痛缓解，但出现小便不利，夜眠差，入睡困难，易醒，舌淡红、苔薄黄，脉细。方用麻黄附子细辛汤加味，处方：麻黄、附子、细辛各10 g，党参、黄芪、生龙骨、生牡蛎、车前子各20 g。每天1剂，连服3天。药后症状缓解。随访2周未再复发。

按：以上2例患者年龄较大，素体阳气较弱，感受风寒之邪而致牙齿疼痛，牙龈肿、不红而痛，属于少阴经络属的部位，用麻黄附子细辛汤温阳散寒，用党参、黄芪益气固本，方证对应而愈。

5.2舌体疼痛案例1：李某，女，36岁，病案号：0156336，2012年8月20日初诊。反复舌体溃疡疼痛半年，再发1周。舌质淡红，舌中前1/3部可见溃疡，苔薄白根黄腻。方用四逆汤加味，处方：附子15 g，干姜、甘草各10 g，黄连3 g，生龙骨、生牡蛎各20 g，肉桂9 g。每天1剂，连服4天。2012年8月23日二诊，症状同上，方用麻黄附子细辛汤加味。处方：麻黄、附子、细辛各10 g，党参、黄芪各20 g。每天1剂，连服5天。2012年8月28日三诊，药后第3天舌体疼痛缓解，但胃部不适，恶心，纳少，欲解大便、每天2次，质软。方用麻黄附子细辛汤加黄芪建中汤，处方：麻黄、细辛、生甘草各6 g，党参、黄芪各20 g，附子、桂枝、白芍、赤芍、生姜、大枣各10 g。每天1剂，连服7天。随访1月症状未再复发。

按：患者一诊考虑溃疡日久，久治不愈，肾阳虚弱，虚阳上浮，证属真寒假热而致舌体溃疡疼痛，但予四逆汤合龙骨、牡蛎、肉桂4剂不愈，调整思路，患者温阳于里，但未能升发致舌体口腔，故应使用麻黄附子细辛汤温阳在里，同时引阳气升发外达，祛散寒气，行凝滞之经气，解舌体溃疡之疼痛，同时加用党参、黄芪补助患者正气，助阳气驱寒邪外出，起臣使之助，5剂后，患者舌体疼痛症状缓解。

例2：蒋某，女，70岁，门诊号：10152457，2012年12月4日初诊。反复舌体溃疡疼痛2年，症状再发4月，反复诊治服中药无效，纳少，大便干结，两天1次，舌淡红、苔薄白，脉细。方用麻黄附子细辛汤加味，处方：麻黄、细辛、附子各9 g，党参、黄芪、火麻仁各20 g，肉苁蓉10 g，酒大黄6 g。每天1剂，连服2天。2012年12月6日二诊，舌体溃疡疼痛改善，同上方连服5天，舌体溃疡疼痛缓解。

按：患者年过七旬，肾阳虚衰，阴寒内凝，经气不利；而少阴肾经别出舌体，致舌体经气不通，气血凝滞，致舌体溃疡疼痛。用麻黄附子细辛汤温经助阳，使经气流利，血行通畅，溃疡自愈，疼痛自消。

5.3咽喉疼痛案郑某，女，46岁，病案号：0175606，2012年11月30日初诊。反复咽痛咽干2年，喜热饮食，上腹部饥饿性疼痛，遇冷天加剧，尿频，大便干结、2天1次。方用麻黄附子细辛汤合黄芪健中汤加味，处方：麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、山豆根、木蝴蝶各10 g，黄芪20 g，炙甘草6 g。连服3天。2012年12月7日二诊，药后咽痛缓解、咽干改善。同上方加木香、神曲，减麻黄、细辛为6 g。连服5剂，诸症缓解。

按：患者咽干咽痛，大便干结，本应考虑实火煎熬津液所致，但细细查问，患者诉上腹疼痛，喜温喜按，遇冷加剧，得温痛减，并有尿频，故考虑患者为脾肾虚寒，寒凝经脉；阳虚寒凝，经气不通，不通则痛，而少阴肾经亦别出咽喉，故见咽痛；脾胃虚寒，阳气无力载运津液上行下达，故见咽干、便结；用麻黄附子细辛汤加黄芪建中汤温经健脾行气，使寒化而气行，津液上下通行，诸症缓解。

5.4腰痛案谢某，男，27岁，门诊号0179704，2012年12月17日初诊。腰痛、胸闷痛1周，患者自述1周前出现腰痛、胸前区闷痛，晨起明显，以酸麻痛为主，大便日解2～3次，质稀溏，舌淡红、苔薄白，脉细。方用麻黄附子细辛汤合葛根汤，处方：麻黄、赤芍、羌活、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜各10 g，大枣20 g，甘草6 g，葛根30 g。每天1剂，连服4天。2012年12月26日药后腰痛缓解，胸闷减轻。同上方麻黄附子细辛汤合葛根汤，处方：麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、赤芍、羌活各10 g，大枣、黄芪、党参各20 g，甘草6 g。每天1剂，连服7天，腰痛、胸闷痛缓解。

按：患者虽然年轻，但是体质较弱，卫气虚弱，过于劳累，感受风寒之邪，寒凝经脉，出现腰痛、胸闷痛，考虑胸、腰分别为少阴心、肾之府，故用麻黄附子细辛汤以扶正祛邪，加用葛根汤助祛邪外出，确获良效。

张仲景之麻黄附子细辛汤原本为阳虚而寒，外邪直入之太少两感证而设，细思之，少阴经络所行之处，如遇阳虚寒凝之证，均可用麻黄附子细辛汤试之，此处列举病案数例，望能对少阴经之阳虚寒凝证的治疗有所启发。

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2015）03-0275-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.129

2014-10-26

张广政（1959-），男，副主任医师，研究方向：内科疑难疾病。