开放性骨折的清创时间或许不是骨折感染率增加的独立危险因素

骆明炎1，范伟杰1，蓝乙峰2，唐芳1

(1.南华大学附属第一医院骨科，湖南 衡阳　421001；2.岳池县人民医院，四川 广安　638300)



开放性骨折的清创时间或许不是骨折感染率增加的独立危险因素

骆明炎1，范伟杰1，蓝乙峰2，唐芳1

(1.南华大学附属第一医院骨科，湖南 衡阳421001；2.岳池县人民医院，四川 广安638300)

【摘要】目的：开放性骨折损伤后到清创治疗的时间或许不是骨折感染率增加的独立危险因素，但随着清创时间的延迟会增加其感染的风险。开放性骨折感染与骨折分型和抗菌药物使用情况有着密切相关性，评估骨折分型和预防性使用抗菌药物，比探讨损伤后到清创治疗的时间更有意义。从预防和控制感染的角度考虑，开放性骨折行清创治疗是有必要的，且越早行清创治疗其并发症的发生率就越低。开放性骨折损伤后时间<6 h，认为是黄金清创时间，感染率最低；而临床实践证实开放性骨折损伤后在6～24 h内行清创治疗，其疗效显著，感染率并不增高；开放性骨折损伤后时间>24 h，则应根据患者全身情况、营养状况、骨折损伤程度和骨折后紧急处理措施等来决定是否立即行清创治疗，对于不能立即行清创术的患者应行损伤控制性手术；对于一次性难以彻底清创的开放性骨折，应根据需求在48～72 h内重复清创，冲洗创面，直到创口清洁为止。

【关键词】开放性骨折；清创；骨折分型；感染；抗生素

开放性骨折是创伤骨科的常见疾病，造成开放性骨折的原因常见于车祸伤、高坠伤、运动伤等[1]。开放性骨折常由暴力导致，多伴有皮肤、软组织、肌肉、血管和神经的严重损伤。彻底清创、冲洗创面和早期合理使用抗菌药物是目前开放性骨折治疗的常规方法。传统的观点认为需要根据损伤后的时间来决定是否可行清创术治疗，即黄金“6-hrule”。损伤后时间<6h，可清创一期闭合创口；损伤后时间6~24h，存在细菌感染可能，慎用清创术；损伤后时间>24h，细菌大量繁殖，不提倡行清创术治疗[2]。近年来，随着抗菌药物的早期预防性使用和先进清创技术、材料的运用，使得开放性骨折的清创治疗在时间上有了突破，黄金清创时间“6-hrule”不是绝对的参考标准。开放性骨折损伤后时间为6~24h，行清创治疗后感染率并不增高，而且疗效显著；损伤后时间>24h，行清创治疗后能有效预防和控制感染，促进骨折愈合，疗效满意[3-8]。本文参考国内外文献就开放性骨折Gustilo-Anderson分型、预防性使用抗菌药物和损伤后到清创治疗的时间与开放性骨折清创治疗后发生感染的关系做一综述。

1开放性骨折分型与感染的关系

开放性骨折的分型直接指导着开放性骨折的治疗及预后评估[9-10]，而感染又是影响骨折愈合的常见并发症。骨折分型中不同类型的骨折，感染率存在差异[3,11-12]。国际上通用的开放性骨折分类方法之一是Gustilo-Anderson骨折分类法[13-14]，依据皮肤、软组织损伤的程度不同分3型：I型是指创口<1cm，骨折端由内向外刺破皮肤，伤缘清洁，软组织损伤轻度者；Ⅱ型是指创口>1cm，皮肤破裂或压碎，中度软组织损伤，伤口有足够的软组织覆盖，骨膜剥脱程度轻者；Ⅲ型是指创口通常>10cm，广泛皮肤、皮下组织和肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤者。Ⅲ型又分为3个亚型：ⅢA型为高能量损伤，伴有软组织广泛性损伤，伤口污染程度较重，清创后伤口仍有足够的软组织覆盖；ⅢB型是指在ⅢA型的基础上，有严重的软组织缺损伴骨外露，需用皮瓣移植来修复创面；ⅢC型是指在ⅢB型的基础上伴重要血管损伤，需行血管重建修复。骨科分类方法很多，尽管Gustilo-Anderson骨折分类方法参照因素较多有一定的局限性，但多年的临床实践证实这是一种实用性很好的分类方法。Gustilo-Anderson骨折分类中，不同骨折类型与感染关系密切，研究报道[15-18]，从87~1 104例不同病例组分析中，Ⅰ型感染率为0~2%，Ⅱ型为2%~5%，ⅢA型为5%~10%，ⅢB型为10%~50%，ⅢC型为25%~50%。因此，根据Gustilo-Anderson骨折分型，对不同类型的骨折其可能的感染率是可以预测的，对判断患者骨折程度、拟定治疗方案和预后评估有重要的意义。目前，美国创伤骨科协会分委员会[9-10]做过一项研究，利用文献检索对开放性骨折的分类方法进行系统性的回顾分析，获得34个被认同的评定骨折严重程度的骨折要素，从中筛选出5大最具有共性的反映开放性骨折程度的骨折要素：皮肤损伤情况、肌肉损伤情况、动脉损伤情况、污染情况和骨质缺损情况，并按骨折要素为开放性骨折的分类提供了一个系统的研究方法，为制定新的科学的开放性骨折分类方法提供了新思维，这将有希望弥补现有开放性骨折分类系统的不足，为研究开放性骨折的治疗和评估预后提供了新的依据，从而地研究开放性骨折分型与感染的关系。笔者通过文献检索，做了一项关于开放性骨折Gustilo-Anderson分型与感染的统计分析：Ⅰ型骨折清创后感染率为2.4%(29/1 223例)，Ⅱ型骨折为4.8%(92/1 901例)，Ⅲ型骨折为15.6%(217/1 393例)，进行统计学t检验：Ⅰ型vs.Ⅱ型，P=0.004；Ⅱ型vs.Ⅲ型，P=0.000 0，差异有统计学意义。因此，开放性骨折分型不同，其清创治疗后发生感染的概率也不同；开放性骨折分型越高，清创治疗后其发生感染的风险就越大，也就是损伤严重评分(ISS)越高，其发生感染的概率就越大。

2开放性骨折中尽早使用抗生素可以有效预防和控制感染率

近几年，国内相关文献报道[19-23]，骨科感染细菌中革兰阴性细菌检出率高于革兰阳性细菌，常见感染细菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍氏不动杆菌、表皮葡萄球菌等。国外文献报道称[24]金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌的感染率在增高。抗菌药物在开放性骨折中的早期预防性使用能有效控制开放性骨折感染率[25]。杨德盛等[26]建立SD大鼠开放性骨折金黄色葡萄球菌感染模型，报道抗菌药物首次应用时间显著影响标本的细菌阳性培养结果，早期应用抗菌药物(损伤后2h内)对感染控制的影响效应大于单纯早期清创治疗。Patzakis等[18]在1 104例开放性骨折研究中显示，早期使用抗生素是控制和降低开放性骨折感染的一个关键因素，损伤后3h内使用抗菌药物者其感染率为4.7%，而3h以后使用抗菌药物者其感染率为7.4%。在开放性骨折中预防性使用抗生素，许多学者[27-29]建议静脉滴注抗生素维持24～48h，其控制感染效果等同于抗生素持续使用3d以上。Lack等[30]研究报道，开放性骨折损伤后到首次预防性使用抗生素的时间与感染的关系密切，首次预防性使用抗生素的时间<1h，其感染率为6.8%(3/44例)；1～1.5h内预防性使用抗生素，其感染率为18%(9/50例)；首次预防性使用抗生素的时间>1.5h，其感染率为27.9%(12/43例)。因此，开放性骨折的患者应尽早预防性使用抗生素，有利于预防和控制感染。开放性骨折损伤后到首次预防性使用抗生素的时间越长，其清创治疗后发生感染的风险就越高。根据开放性骨折Gustilo-Anderson分型，Rodriguez等[31]建议Ⅰ型或Ⅱ型骨折使用头孢唑啉预防感染，Ⅲ型骨折使用头孢曲松预防感染，对于头孢类抗生素过敏者使用克林霉素预防感染。

3开放性骨折损伤后到清创治疗的时间与感染的关系

彻底清创是预防和治疗开放性骨折感染的关键措施。冲洗伤口，彻底清创和使用抗菌药物是目前治疗开放性骨折国际上认可的标准疗法。开放性骨折损伤后到清创治疗的时间真的是骨折感染率增加的独立危险因素吗？开放性骨折行清创治疗，传统的清创黄金时间“6-hrule”，源自1898年做的一项动物实验[32]，用“guineapig”(豚鼠)建立开放性骨折清创模型，分成6h以内清创组和6h以后清创组两组，得出结论：6h以内的开放性骨折彻底行清创闭合创口术，感染发生率低；超过6h的开放性骨折则因细菌大量繁殖不宜行清创闭合创口术，否则会增加感染率，而这一结论当时并未在临床上证实。后来，Robson等[33]把这一研究结论用于临床，作为开放性骨折清创闭创处理的“时间窗”，便形成了开放性骨折清创治疗的黄金“6-hrule”观点，一直延续至今。在实际工作中，许多开放性骨折患者就诊时其受伤时间已经超过了6h，也行清创治疗，而其感染率并不增高，骨折愈合较好。因此，许多学者对开放性骨折清创治疗黄金“6-hrule”提出了质疑。Singh等[11]在一项Gustilo分型中的Ⅲ型开放性骨折研究中报道，清创时间<6h组其感染率为18.4%(7例/38例)，清创时间>6h组其感染率为10.8%(3例/29例)，这恰好与开放性骨折清创治疗黄金“6-hrule”预期的结果相反，但进行两样本t检验，P=0.36，二者差异无统计学意义。Pollak等[5]报道在Gustilo分型中的Ⅲ型307例开放性骨折研究中报道清创时间<5h组感染率28.0%；5～10h组感染率为29.1%；>10h组感染率为25.8%，认为开放性骨折损伤后到清创治疗的时间与感染率无明显相关性。Ibrahim等[4]对714例开放性骨折清创时间进行系统性回顾和meta分析，结果同样认为早期清创(<6h)和延迟清创(>6h)与感染率无明显相关性。Schenker等[34]对3 539例开放性骨折进行系统性回顾和meta分析，同样认为开放性骨折清创时间与感染率无相关性。损伤后到清创治疗的时间或许不是骨折感染率增加的独立危险因素，开放性骨折不应该根据损伤后的时间而决定是否行清创术治疗。开放性骨折清创的目的是清洗、消毒创口，切除创缘、清除异物、剔除坏死和失去活力的组织，使之变为清洁的伤口，预防感染，并为二期手术创造条件。清创术的要点包括清创、骨折复位、软组织修复及伤口闭合。清创术必须遵循无菌理念。因此，对于开放性骨折的处理，外科医生不应该简单地根据损伤后的时间评定清创与感染的利弊，损伤后时间超过24h的开放性骨折行清创术治疗仍是可行的，而且有利于骨折的愈合。关建红等[6]用兔体做实验模拟兔胫骨开放性骨折，于24h后行清创固定，用闭合冲洗引流法治疗，预防性使用抗生素治疗，结果实验组无一例发生感染，均一期愈合，疗效显著。刘泽炎等[7]报道开放性骨折24h后创面一期缝合，使用抗生素治疗，疗效满意。唐新等[8]报道损伤后时间12～24h有38例；24～36h有7例；>36h有3例，配合抗生素使用，清创术后创面愈合可。Arti报道[5]在Ⅱ型(277例)和Ⅲ型(104例)共381例开放性骨折中，清创时间<6h者289例；7～24h者87例；>25h者5例，使用抗生素治疗，总体感染率为2.9%，疗效满意。笔者通过文献检索，对开放性骨折早期清创和延迟清创两者骨折感染率做了统计学分析：早期清创骨折感染率为9.0%(214/2383例)对比晚期清创骨折感染率为9.6%(198/2064例)，P=0.48，差异无统计学意义。因此，开放性骨折受伤时间超过6h的患者，我们也应该积极行清创治疗来预防和控制感染。开放性骨折实行清创术治疗是有必要的，对骨折的愈合是利大于弊，而不应该机械地参照开放性骨折清创黄金“6-hrule”，临床实践证实清创术是治疗开放性骨折的关键措施，不管是预防感染还是治疗感染，都应积极行清创术治疗，清除污染物、失活组织或是感染病灶，这样才有利于预防和控制感染，促进骨折的愈合。在抗生素和先进医疗技术并驱的时代，开放性骨折清创黄金“6-hrule”或许不再是开放性骨折清创术治疗的绝对时间参照标准。开放性骨折清创术治疗的时间原则应为“尽早宜快”，即在条件允许的情况下，开放性骨折患者应尽早去医院就诊，而作为外科医生对开放性骨折就诊患者应做到尽快行清创术治疗，避免拖延时间。

综上所述，开放性骨折损伤后到清创治疗的时间或许不是开放性骨折感染率增加的独立危险因素。开放性骨折的感染与Gustilo-Anderson骨折分型和抗菌药物使用情况有着密切相关性。因此，对于开放性骨折的患者，应重点评估开放性骨折的分型和早期合理预防性使用抗菌药物。从预防和控制感染的角度考虑，开放性骨折行清创术治疗是有必要的，而且越早行清创术治疗其并发症发生概率就越低。开放性骨折的患者应早期预防性使用抗生素，减缓细菌繁殖，为清创术治疗营造条件。对于开放性骨折损伤时间在6～24h内的患者，应积极行清创术治疗；对于损伤时间>24h的患者，应根据患者的全身情况、营养状况、骨折损伤程度和骨折后紧急处理措施来决定是否能够立即行清创术。对于不能立即行清创术治疗的患者应积极行损伤控制性手术挽救生命。在复杂的、污染严重的开放性骨折中，对于一次清创难以彻底的，应根据需求在48～72h内重复清创，反复冲洗直到创口清洁为止。开放性骨折损伤后到清创治疗的时间不是骨折感染率增加的独立危险因素，但随着清创时间的延长，其感染的风险会增加。

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(学术编辑：赵吕国)

Debridementtimeofopenfracturemaynotbeanindependentriskfactorfortheincreasingoffractureinfectionrate

LUOMing-yan1,FAN Wei-jie1,LAN Yi-feng2,TANG Fang1

(1. Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of University of South China,Hengyang 421001,Hunan;2. Yuechi People’s Hospital,Guangan 638300,Sichuan,China)

【Abstract】Open fractures are common diseases of orthopedic trauma, usually caused by car accident, high fall injuries and sports injuries. Infection is a common complication of open fractures. Factors leading to infection are complex. The time from injury to surgical debridement is not a significant independent predictor of the risk of infection. Fractures of infection have close correlation with Gustilo-Anderson classification of open fracture and antimicrobial prophylaxis. Classification of open fracture and antibiotic prophylaxis is more important than the time from injury to surgical debridement. Surgical debridement of open fracture is necessary to prevent infection. If the open fracture is early debridement, fewer complications arise. The early debridement (<6 hours) versus the delayed debridement (>6 hours), the infection rate of open fracture was no significant difference. If the injury time is greater than 24 hours, immediate surgical debridement should be based on the general condition of the patient, such as nutritional status, degree of damage and emergency measures. If the patient's general condition is poor, damage control surgery should be immediate performed. If the initial surgical debridement is difficult to make the wound clean, repeated operative debridement should be performed within 72 hours, until the wound clean.

【Key words】Open fractures；Debridement；Fracture classification；Infection；Antibiotics

【中图分类号】

【文章编号】1005-3697(2015)06-0902-05R472.9

【文献标志码】A