经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术手术入路分析

田曦亮,杨　群,王　博,张　锐,马　凯,刘　阳,姜　畅,吴春明,吕德成



经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术手术入路分析

田曦亮,杨群,王博,张锐,马凯,刘阳,姜畅,吴春明,吕德成

J Spinal Surg, 2015,13(6)：342-346

腰椎椎间盘突出症是脊柱外科常见病，传统开放性手术虽可彻底减压，但对脊柱稳定性有一定影响，并发症常见[1-2]。经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)具有创伤小、出血少、视野清晰、恢复快等优点，且能有效地保持脊柱的稳定性[3-4]。通常PELD分为：①侧后方经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy， PETD)；②后方经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)；③远外侧入路(对侧椎间孔入路)PELD。本院采用经皮完全内窥镜(full-endoscopic, FE)下侧后方PETD和后方PEID治疗L4/L5和L5/S1腰椎椎间盘突出症患者137例，现对这几种手术治疗腰椎椎间盘突出症的手术方法与临床疗效进行分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年9月～2014年10月本院收治的L4/L5和L5/S1腰椎椎间盘突出症患者137例。男93例，女44例；年龄14～72岁，平均45.3岁；病程3个月～3年。137例患者中，L4/L5节段75例(中央型21例，旁中央型48例，远外侧型6例);L5/S1节段62例(中央型26例，旁中央型20例，远外侧型16例)。病例纳入标准：①主要症状为腰痛伴下肢放射痛，腿痛重于腰痛；②出现下肢相应皮节、肌节的功能障碍及腱反射的改变，患肢直腿抬高试验阳性；③影像学(CT或MRI)上表现与症状、体征完全一致的单节段椎间盘突出或脱出，腰椎动力位X线片上无节段性腰椎不稳。病例排除标准：①症状、体征与影像学表现不一致；②马尾综合征；③影像学上出现中央型椎管狭窄、腰椎节段性不稳、椎间盘脱出并游离等。75例L4/L5腰椎椎间盘突出患者均行侧后方PETD，对46例L5/S1节段中央型和旁中央型患者行后方PEID，16例L5/S1节段远外侧型患者行侧后方PETD。

1.2手术过程

手术器械为Richard Wolf公司生产的FE脊柱手术系统。

1.2.1L4/L5侧后方PETD

使用Yeung等[5]的方法定位及穿刺。患者取俯卧位，C形臂X线机透视定位病变节段。于后正中线旁开8～13 cm，1%利多卡因行局部浸润麻醉后向患侧椎间孔穿刺，C形臂X线机透视证实穿刺针刺入椎间盘内髓核组织中，以碘海醇1.5 mL+亚甲蓝0.5 mL混合液行椎间盘造影。将穿刺针退至椎间孔，顶于下位椎体上缘后壁，取出穿刺针内芯，置入导丝。作长约0.8 cm的皮肤切口，沿导丝依次置入软组织扩张器和楔形口工作套管，保护出口神经根。取出软组织扩张器，C形臂X线机透视下依次将外径为5.1 mm、6.6 mm和7.6 mm的环钻沿工作套管置入到关节突关节部位，磨除下位椎体上关节突腹侧部分骨质并取出。沿楔形口工作套管置入FE，在持续恒压生理盐水冲洗下进行操作。FE可以经过扩大的椎间孔直接进入椎管内、硬膜外腔进行探查。脱出的髓核组织被亚甲蓝染色呈深蓝色，在FE监视下以微型髓核钳摘除蓝染的髓核组织。适当旋转楔形口工作套管角度，可将走行神经根挡到工作套管的背侧以显露剩余的髓核组织，FE监视下继续摘除剩余的脱出髓核组织并经纤维环破裂孔摘除椎间盘内松动的髓核组织。以头部可屈曲射频止血、消融、纤维环皱缩成形。旋转楔形口工作套管，检查走行神经根及出口神经根是否彻底松解，生理盐水反复冲洗，取出工作套管，皮内缝合切口1针。

1.2.2L5/S1后方PEID

患者全身麻醉后，屈髋屈膝跪卧于手术台上，以增加椎板间隙宽度。取2枚注射器针头经皮穿刺，针头方向与椎板间隙平行，C形臂X线机透视定位L5/S1椎板间隙。于L5/S1棘突旁患侧0.5 cm处纵行切开皮肤0.7 cm，顺注射器针头方向(约头倾5°～10°)置入扩张导管至黄韧带浅层，沿扩张导管置入工作套管，并使开口朝向棘突。取出扩张导管连接FE，在持续恒压生理盐水冲洗下进行操作。通过缆钳咬除黄韧带，进入椎管，神经剥离子钝性分离找出硬膜囊及神经根，然后将神经剥离子刺入L5/S1椎间隙，C形臂X线机透视再次明确手术间隙准确无误，用微型髓核钳摘除椎间盘髓核组织。以头部可屈曲射频止血、消融、纤维环皱缩成形。观察神经根松解是否彻底，生理盐水反复冲洗，取出工作套管，皮内缝合切口1针。

1.2.3L5/S1侧后方PETD

患者选择局部浸润麻醉，皮肤穿刺点选择在L5/S1棘突旁的患侧，穿刺方向和旁开距离依据患者髂脊的高低或胖瘦而不同，一般旁开12～14 cm，透视下穿刺针斜向尾侧15°～20°直接经椎间孔处进入椎间盘，注入碘海醇1.5 mL+亚甲蓝0.5 mL混合液进行椎间盘造影，观察椎间盘形态，进行间盘髓核组织染色。后续步骤同L4/L5节段手术，连接FE后取出变性椎间盘组织和观察神经根松解情况。

1.3术后处理

术后卧床1 d后在腰围保护下下床活动，术后3～6周内避免身体扭转、弯腰提重物、过度伸展身体和剧烈体育运动以使纤维环顺利愈合。指导患者进行腰背肌功能锻炼以帮助稳定腰椎。

术后1～2周即可复查CT或MRI评估突出椎间盘切除的彻底性。术后每3个月门诊随访1次，评估腰痛和腿痛缓解情况及腰椎功能恢复情况。

1.4评价方法

记录手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院天数及术中和术后并发症。术后1～2周复查CT、MRI评估突出椎间盘切除的彻底性；采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)[6]对术后下肢放射痛进行评分，通过Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[7]评估术后患者腰背痛对日常生活的影响程度。

1.5统计学处理

数据均采用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料2组数据用t检验分析，≥3组数据用方差分析；计数资料用χ2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者手术顺利完成，无神经、脏器损伤，切口感染等并发症发生，切口均Ⅰ/甲级愈合。侧后方PETD由于需要行椎间孔成形且术中需要多次透视，手术时间较后方PEID长；术中出血量与手术时间成正相关；侧后方PETD与后方PEID比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。不同术式术后卧床时间、住院时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

所有患者获得12～25个月随访，平均18.2个月，无术后复发病例。术后1周～3个月复查腰椎CT或MRI均显示突出的椎间盘组织已完全摘除，无神经根受压。典型病例影像学资料见图1。术前、术后VAS评分和ODI见表2，3。同组术后与术前VAS评分及ODI比较，差异具有统计学意义(P<0.05);组间同时间点VAS评分及ODI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　不同术式患者术后相关资料比较

注：*与PETD比较,P<0.05

Note: *Compared with PETD,P<0.05

a,b:术前MRI示L4/L5椎间盘向左后方突出c～f:术中透视示工作套管位于下位椎体上缘后壁、上关节突腹侧，依次将不同外径环钻沿工作套管置入椎体上关节突腹侧，行椎间孔逐级扩大成形g,h:术后3个月MRI示突出的椎间盘组织被完全切除

a,b：Preoperative MRI show L4/L5disc herniates to leftc-f: Inter-operation X-ray perspectives show work casing is placed after upper edge of lower vertebral body and ventral side of superior facet. Trephines are placed along working casing into ventral side of superior facet sequentially and expand foramen progressivelyg,h: Postoperative 3 months MRI show L4/L5herniated disc is totally resected

图1典型病例影像学资料

fig.1Radiologic data of typical case

表2　不同术式VAS评分

注：*与同组术前比较，P<0.05

Note: *Compared with pre-operation in same group,P<0.05

表3　不同术式ODI

注：*与同组术前比较，P<0.05

Note: Compared with pre-operation in same group, *P<0.05

3讨论

PELD治疗腰椎椎间盘突出症具有疗效确切、手术时间短、术后恢复快、切口瘢痕小等优点，是近年来微创脊柱外科的研究热点[8-9]。有学者认为PELD在未来可能成为腰椎椎间盘切除的金标准[10]。

就本研究PELD对L5/S1节段手术入路的选择而言，由于突出类型以中央型和旁中央型为主，本研究主张L5/S1椎间盘突出首选后方PEID，术前评估不适合后方行PEID或术中穿刺困难后可再选择侧后方PETD。从解剖学的角度观察，L5/S1椎板间隙在所有腰椎节段里是最宽大的，Boon等[11]测量发现L5/S1椎板间隙垂直高9.95～13.24 mm，水平宽25.75～31.89 mm，且表面只有黄韧带覆盖，而L5/S1间隙往往因髂嵴、L5横突遮挡，行PETD困难，常导致穿刺失败[12-13]，因此临床上首选后方PEID。

由于笔者有多年行显微内窥镜下椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy，MED)的手术经验，因此对后方PEID手术操作较熟悉。该术式具有穿刺定位快，术中透视少，镜下硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见、便于保护，且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织等优点，尤其适用于L4/L5、L5/S1脱出型及腋下型椎间盘突出。然而，该术式需劈开椎板间黄韧带后才能进入椎管显露神经根和硬膜囊，所以不可避免地损伤黄韧带，会导致术后腰部疼痛，如果强行穿刺会出现神经根损伤。远外侧型椎间盘突出、椎板间隙狭窄、小关节突增生明显、椎间盘突出严重致神经根水肿严重的患者不适合采取此术式[14]。

本研究有16例L5/S1远外侧型患者选择采用侧后方PETD，也均取得满意效果。侧后方PETD最大的优点是保留了黄韧带，由于术后仍有黄韧带覆盖硬膜和神经根，避免了术后粘连和瘢痕形成。然而，根据本研究的统计，L5/S1节段侧后方PETD手术时间、术中透视次数、术中出血量均高于后方PEID。L5/S1节段侧后方PETD穿刺时的穿刺针方向需向尾侧倾斜15°～20°进入椎间孔，而L4/L5节段及以上的椎间孔穿刺针一般均与下位椎体上缘平行进入，因此增加了穿刺难度。此外，由于髂嵴的阻挡，L5/S1节段侧后方PETD在手术操作中旋转工作套管方向时会受到一定限制，探查范围减小。因此，本研究认为虽然侧后方PETD有无需全麻、无医源性神经损伤、不损伤黄韧带、瘢痕形成少等优点，但在L5/S1椎间盘突出手术入路选择时，仍主张首选后方PEID。

从解剖学和影像学上观察，L4/L5节段及以上椎板间隙逐渐变小，但椎间孔间隙逐渐变大，故L4/L5及以上椎间盘切除多选用PETD。本研究中L4/L5椎间盘突出患者均采用侧后方PETD。PETD经Kambin三角进行穿刺[15]，手术安全可靠。术中为了预防神经损伤，一般均选择在局麻下进行，术者术中随时可以和患者进行沟通，患者能在神经根疼痛时迅速反馈给术者，避免神经根的损伤。侧卧位下患者还可在术中行直腿抬高试验，利于检测患侧神经根松解是否彻底。侧后方PETD的皮肤穿刺点、旁开距离、穿刺角度的选择因患者体型胖瘦而异。本研究对大量人体腰椎CT进行角度测量，认为FE工作套管与矢状面约呈70°进入椎间孔为最佳手术入路，此角度L4/L5间隙椎间孔矢状径、椎间孔上部及中部宽度最大，需磨除骨量少，出口神经根损伤机会最少。穿刺点选择一般规律为L3/L4旁开8～10 cm；L4/L5旁开10～12 cm；L5/S1旁开12～14 cm。PETD优点：①无需全麻；②很少或无医源性神经损伤；③感染率明显降低；④直接摘除脱出的椎间盘组织；⑤不损伤黄韧带、椎管内封闭结构，故瘢痕形成少；⑥对再次手术者也不用涉及已经形成的瘢痕组织，实际上，对于后路手术后复发的病例，侧后方PETD比再次后路开放手术更具有优势。

对于L4/L5间隙向下游离突出达L5椎弓根者可选用后方PEID(因L5椎板上缘平L5椎弓根)，也可以选择L4/L5远外侧入路(经硬膜囊腹侧达对侧L5椎弓根)，尽量避免磨除或破坏椎弓根。然而，在临床应用中本研究组发现远外侧入路PELD易损伤出口神经根，出现术后大腿无力，故临床中较少采用。

总而言之，对于L5/S1椎间盘突出症的患者，中央型、旁中央型突出以及髂嵴高者适合行PEID，手术时间短、术中透视次数少，但术中易损伤神经根；远外侧型突出者适合行PETD。各种类型L4/L5椎间盘突出症的患者均适合PETD。

参 考 文 献

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(本文编辑张建芬)

·临床研究·

【摘要】目的探讨经皮内窥镜下腰椎椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治疗L4/L5、L5/S1椎间盘突出症的入路选择、手术操作特点和适应证。方法2013年9月～2014年10月，137例腰椎椎间盘突出症患者在本院接受PELD治疗，其中L4/L5节段75例，L5/S1节段62例。根据椎间盘突出的类型，L4/L5节段中央型21例，旁中央型48例，远外侧型6例；L5/S1节段中央型26例，旁中央型20例，远外侧型16例。75例L4/L5腰椎椎间盘突出病例采用侧后方经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)，46例L5/S1节段中央型和旁中央型病例采用后方经椎板间入路经皮内窥镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)，16例L5/S1节段远外侧型病例采用侧后方PETD。比较不同术式的手术时间、透视次数、术中患者耐受情况，通过手术前后疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)对下肢放射痛进行评分，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估患者术后改善情况。结果所有患者手术顺利完成。L5/S1后方PEID手术时间为(52.6±10.3) min，短于L4/L5和L5/S1侧后方PETD的(92.6±17.3) min及(91.5±15.5) min，差异具有统计学意义(P<0.05)。L5/S1后方PEID术中透视次数(5.5±1.2)次，明显少于L4/L5和L5/S1侧后方PETD的(18.2±3.3)次及(20.5±4.2)次，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后卧床时间、住院时间各术式之间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。各术式术后即刻、术后3个月VAS评分和ODI与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对于L5/S1节段病例，中央型、旁中央型突出以及髂嵴高者适合采用后方PEID，手术时间短、术中透视次数少，但术中易损伤神经根;远外侧型突出者适合采用侧后方PETD。各种类型L4/L5椎间盘突出症患者均适合采用侧后方PETD。

【关键词】腰椎; 椎间盘移位; 内窥镜检查; 椎间盘切除术,经皮; 外科手术，微创性

Surgical approach analysis of percutaneous endoscopic lumbar discectomyTIANXi-liang,YANGQun,WANGBo,ZHANGRui,MAKai,LIUYang,JIANGChang,WUChun-ming,LÜDe-cheng.DepartmentofSpinalSurgery,FirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,Liaoning,China

【Abstract】ObjectivesTo investigate the surgical approach choice, operating characteristics and indications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) via transforaminal or interlaminar approach for treating L4/L5and L5/S1disc herniation. MethodsFrom September 2013 to October 2014, 137 cases suffering from lumbar disc herniation, including 75 cases of L4/L5and 62 cases of L5/S1were treated by PELD. According to the type of disc herniation, the cases were divided into 3 types: central 21 cases, paracentral 48 cases, far lateral 6 cases of L4/L5herniation; and central 26 cases, paracentral 20 cases, far lateral 16 cases of L5/S1herniation. All cases of L4/L5disc herniation were treated by percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD), Forty-six cases of central and paracentral L5/S1disc herniation were treated by percutaneous endoscopic interlaminar discectomy (PEID). Besides, 16 cases of far lateral L5/S1disc herniation were treated by PETD. Operation time, X-ray perspective times and patients’ tolerance during surgery were recorded. Leg radicular pain and daily life function were evaluated by the visual analog scale (VAS) score and Oswestry disability index (ODI). Results All the cases underwent operation successfully. The mean operation time of L5/S1PEID group was (52.6±10.3) min, which was significantly shorter than that of L4/L5and L5/S1PETD group with (92.6±17.3) min and (97.5±15.5) min (P<0.05). X-ray perspective times in operation of PEID group was significantly less than that of PETD group, respectively (P<0.05); L5/S1PEID group was 5.5±1.2, however, L4/L5and L5/S1PETD group were 18.2±3.3 and 20.5±4.2, respectively. There was no significant difference in postoperative bed time or length of hospital stay among different surgical approach treatments (P>0.05). The VAS scores and ODIs showed significant differences at any follow-up time points compared with those of pre-operation in different surgical approaches (P<0.05). Conclusion The cases suffering from L5/S1central and paracentral type disc herniation, as well as the high iliac crest ones, are suitable for PEID. The advantages of the approach are the shorter operation time and less X-ray irradiation times, but it has the disadvantage of nerve root injury. PETD is suitable for L5/S1far lateral type disc herniation and all types of L4/L5disc herniation cases.

【Key words】Lumbar vertebrae;Intervertebral disc displacement; Endoscopy; Diskectomy, percutaneous; Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.006

【中图分类号】R 681.533.1

【文献标志码】A

【文章编号】1672-2957(2015)06-0342-05

通信作者：杨群yangqun@medmail.com.cn

作者简介：作者单位：116011辽宁,大连医科大学附属第一医院脊柱外科